系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,劉頤軒2016-04-13,目 錄,風(fēng)濕性疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周?chē)浗M織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、口干、眼干、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、結(jié)節(jié)紅斑、皮膚潰瘍、腰背痛、肌肉痛、肌無(wú)力、結(jié)膜炎、色素膜炎、臘腸指（趾）、多漿膜積液等。,風(fēng)濕性疾病—血管炎性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：面部蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)

2、敏、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)腫痛、多漿膜腔積液、腎臟受累、血液系統(tǒng)受累。干燥綜合癥：口干、眼干、吞咽干物困難，猖獗齒、舌體皸裂、舌苔減少，反復(fù)發(fā)作腮腺炎、關(guān)節(jié)游走性疼痛。,風(fēng)濕性疾病—血管炎性疾病,白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍，生殖器潰瘍，針刺反應(yīng)陽(yáng)性，動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜病變。大動(dòng)脈炎：好發(fā)年輕女性，發(fā)熱，體重下降、雙上肢收縮壓差>10mmHg，頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈狹窄（非動(dòng)脈粥樣硬化等病因）。,風(fēng)濕性疾病篩查,輔助檢查發(fā)現(xiàn)：

3、血沉快，CRP高（除外感染、腫瘤等因素）RF：陽(yáng)性見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕、干燥等，陰性不能除外風(fēng)濕病抗核抗體（陽(yáng)性復(fù)查）：滴度>1:320抗核抗體譜：特異性抗體升高免疫球蛋白：C3、C4降低，免疫球蛋白升高ANCA（血管炎性疾病）抗心磷脂抗體（血栓性疾?。?目 錄,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）,自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的兩個(gè)主要臨床

4、特征:血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15～45歲年齡段女∶男為 7～9∶1,臨床表現(xiàn),全身癥狀皮膚黏膜關(guān)節(jié)和肌肉腎臟神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他,臨床表現(xiàn)---全身癥狀,起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)期（全身血管炎）常有全身癥狀，乏力、

5、體重減輕及發(fā)熱,臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜,蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑等口腔潰瘍（30%）脫發(fā)（活動(dòng)期 40%）非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象（30%）網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過(guò)敏（40%）,蝶形紅斑,雷諾現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤(pán)狀紅斑,狼瘡的皮膚表現(xiàn),手指壞疽,面部及軀干皮疹,臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜,口腔、鼻潰瘍 多為無(wú)痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動(dòng)有關(guān)。脫發(fā),臨

6、床表現(xiàn)---肌肉關(guān)節(jié),常出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高無(wú)菌性股骨頭壞死,臨床表現(xiàn)---心血管系統(tǒng),心臟病變 50%～55% 心包炎、心包積液：尸檢平均50%～60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢 50%心內(nèi)膜炎：非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常冠狀動(dòng)脈病變,臨床表現(xiàn)---呼吸系統(tǒng),肺胸膜病變 18%～90%胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，30% 為單側(cè)狼瘡肺

7、炎肺動(dòng)脈高壓肺間質(zhì)纖維化,臨床表現(xiàn)---狼瘡性腎炎,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)以腎病綜合征及慢性腎炎較多見(jiàn)。50%～70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。腎活檢幾乎100%SLE均有腎臟病理學(xué)改變。,臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡（NPLE ）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管病，脫髓鞘綜合征，無(wú)菌性腦膜炎，頭痛，脊髓病，癲癇發(fā)作，精神障礙；周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：格林-巴利綜合征，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，多發(fā)性神經(jīng)病變；存

8、在一種或一種以上表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。,臨床表現(xiàn)---血液系統(tǒng),貧血：多為自身免疫性溶血所致，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞減少血小板減少部分病人在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。,臨床表現(xiàn)---其他,消化系統(tǒng)： 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀厭食、嘔吐、惡心、腹痛，急性胰腺炎、肝臟腫大和肝功異常。眼部受累：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)

9、病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，口干、眼干，血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。,免疫學(xué)檢測(cè)---ANA及抗核抗體譜,2009年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn): ⑴急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑵慢性皮膚狼瘡表現(xiàn); ⑶口腔或鼻咽部潰瘍; ⑷非瘢痕性禿發(fā); ⑸滑膜炎：2個(gè)或以上關(guān)節(jié)有腫痛,伴晨僵; ⑹漿膜炎;,2009年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),⑺腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管

10、型；⑻神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎； ⑼溶血性貧血; ⑽白細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)< 4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù) < 1.0×109/L) ;⑾血小板減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L)。,2009年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn):⑴ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)；⑵抗dsDNA抗體陽(yáng)性

11、；⑶抗Sm抗體陽(yáng)性；⑷抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽(yáng)性/梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性/抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；⑸補(bǔ)體減低：C3、C4減低；⑹無(wú)溶血性貧血，但直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。,2009年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),確診條件：以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）。腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽(yáng)性；該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%,狼瘡活動(dòng)度評(píng)估,SLE

12、活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件 SLEDAI評(píng)分 0～5分：狼瘡輕度活動(dòng) 6～9分：狼瘡中度活動(dòng) ＞10分：狼瘡重度活動(dòng),SLEDAI評(píng)分,治 療,治療常用藥物糖皮質(zhì)激素 羥氯喹環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤霉酚酸酯,目 錄,現(xiàn)病史,患者安某某，女，43歲，主因間斷胸悶、氣短1年，加重1天入院?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴心悸，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，活動(dòng)耐

13、量較前降低，曾就診于“石家莊市第一醫(yī)院”及“省二院”，查心臟彩超提示右心擴(kuò)大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，考慮為肺源性心臟病，予以輸液治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，院外患者堅(jiān)持服用呋塞米20-40mg日一次，螺內(nèi)酯20mg日二次，氯化鉀緩釋片0.5g日二次，,現(xiàn)病史,美托洛爾12.5mg日二次，地高辛0.125mg日一次，地爾硫卓緩釋片90mg晚一次，阿司匹林0.1g日一次，單硝酸異山梨酯片20mg日二次，患者間斷出現(xiàn)上述癥狀。10天

14、前，患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶氣短等癥狀，伴咳嗽、咳白粘痰，自服“感冒膠囊”治療，效果欠佳。1天前患者因父親去世再次出現(xiàn)上述癥狀，程度較前加重，伴夜間平臥困難，咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院急診，急診以“右心擴(kuò)大原因待查；心衰”收入我科。,,既往史,既往甲狀腺功能減退癥病史5年，間斷服用“左甲狀腺素鈉片”治療，10天前，劑量調(diào)整為左甲狀腺素鈉片50ug日一次。自訴8年前于省二院診斷“

15、類(lèi)風(fēng)濕”，未予正規(guī)治療，近期未服用藥物。股骨骨折病史7年。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史無(wú)特殊，無(wú)家族史。,體格檢查,T36.2℃ P72次/分 R20次/分 BP 112/90mmHg精神差，半臥位，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，肝頸靜脈回流征陰性，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心率72次/分，律齊，心音可，P2>A2，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2 ～3/6收縮期雜音。

16、腹軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢水腫。,輔助檢查,心電圖：竇性心律，輕度ST段壓低，右室肥大，肺型P波血常規(guī)：RBC：5.42×1012/L，余未見(jiàn)明顯異常；生化全項(xiàng)：白蛋白:31.6 g/L, 球蛋白:41.9 g/L, AST:52 IU/L, GGT:189 IU/L, LDH:409 IU/L, BUN:9.5mmol/L, UA:719umol/L, TC:2.75mmol/L, LDL-C:1.63mm

17、ol/L, ALP:160 IU/L, GLU:3.38mmol/LBNP:21016 ng/L；D-二聚體：2.38 mg/L,輔助檢查,風(fēng)濕三項(xiàng)：CRP:18. 6 mg/L，RF、抗鏈O未見(jiàn)異常女性腫瘤全項(xiàng)：CA125:278.4U/ml，CA153: 27.03U/ml血?dú)夥治觯篜H:7.38, PO2:65.3mmHg, PCO2:26.7mmHg, 血氧飽和度：91.5%甲功四項(xiàng)、肌鈣蛋白、凝血四項(xiàng)未見(jiàn)異常,初步診斷

18、,1.右心衰竭 心功能III級(jí)2.肺部感染3.甲狀腺功能減退癥4.股骨骨折術(shù)后,入院后進(jìn)一步檢查,尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，病理管型：陽(yáng)性，管型計(jì)數(shù)：16.27/LPF；便常規(guī)未見(jiàn)異常。胸部CT：1.雙肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥，建議復(fù)查。雙側(cè)少量胸腔積液。2.心影增大，心包積液。3.胸壁軟組織水腫。心臟彩超：右心擴(kuò)張，左心受擠壓，主肺動(dòng)脈及左右支擴(kuò)張，三尖瓣大量反流，肺動(dòng)脈高壓（97mmHg），主動(dòng)脈瓣少量反流，二尖瓣少

19、量反流，心包積液。下肢深靜脈彩超：未見(jiàn)明顯異常。,病情分析,患者無(wú)肺部基礎(chǔ)病，右心衰原因？育齡期女性，多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓（97mmHg），肺間質(zhì)纖維化，多漿膜腔積液（胸腔積液、心包積液），尿蛋白3+，球蛋白:41.9 g/L , CRP:18. 6mg/L 追問(wèn)病史，患者雙手雷諾現(xiàn)象8年，伴口干、眼干，吞咽干物困難，伴脫發(fā)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)皮疹，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。查體：猖獗齒。,進(jìn)一步檢查,血沉：30mm/h ↑

20、免疫球蛋白：IgG:20.8 g/L ↑ ，C3:0.59 g/L ↓抗核抗體：1：1000，核斑點(diǎn)型抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體：陽(yáng)性（+++），抗Sm抗體：陰性，抗RO-52抗體：陽(yáng)性（+++），抗SSA抗體：陽(yáng)性（++）；抗-dsDNA抗體：陰性抗心磷脂抗體IgG：陽(yáng)性；抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性,診 斷,臨床表現(xiàn)：多漿膜腔積液；腎臟受累（應(yīng)查24小時(shí)尿蛋白定量）免疫學(xué)檢查：ANA滴度1：1000；抗心磷脂抗體陽(yáng)性；補(bǔ)體

21、C3減低；診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腎炎 重度肺動(dòng)脈高壓修正診斷：1.結(jié)締組織病 右心衰竭 心功能III級(jí) 2.肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥 3.甲狀腺功能減退癥 4.股骨骨折術(shù)后,診 斷,干燥綜合癥口干>3個(gè)月，輔助檢查：唾液腺動(dòng)態(tài)顯像可見(jiàn)腮腺、頜下腺、下頜下腺合成及分泌功能減低；眼干>3個(gè)月，輔助檢查：眼科會(huì)診淚液分泌時(shí)間、淚膜破裂時(shí)間縮短；血清學(xué)：抗核抗體陽(yáng)性+類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性 或者抗SSA、抗

22、SSB抗體陽(yáng)性病理學(xué)：唇腺活檢：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，III級(jí)或以上。角膜熒光染色陽(yáng)性：雙眼>10個(gè)點(diǎn)。診斷：符合至少四條，至少包含一條臨床和一條實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),SLE 治 療,SLEDAI評(píng)分：管型尿：4分，蛋白尿：4分，胸膜炎：2分，心包炎：2分，低補(bǔ)體血癥：2分，共計(jì)14分。狼瘡重度活動(dòng)治療：糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑甲潑尼龍40mg靜點(diǎn)2-4周，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量；免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、羥氯喹，因患者合并感染，暫不應(yīng)用。,

23、治 療,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心肌供血；抗炎、擴(kuò)張支氣管、化痰；補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D；復(fù)查心臟超聲：肺動(dòng)脈高壓：66mmHg患者病情好轉(zhuǎn)，出院。病史回顧,目 錄,SLE相關(guān)PAH,SLE相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（PAH）的患病率在中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組(CSTAR)的注冊(cè)研究中達(dá)3.8%，且是繼神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性腎炎之后,基礎(chǔ)病器官損傷導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因之一 。SLE 患者易并發(fā) PAH 的高危因素：雷諾現(xiàn)象、心包

24、積液、胸腔積液、抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽(yáng)性、肺間質(zhì)纖維化。,中國(guó)成人SLE相關(guān)PAH診治共識(shí),2015月1月共識(shí)發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》共識(shí)原則鑒于SLE-PAH的復(fù)雜性和難治性，推薦由風(fēng)濕科主導(dǎo)，包括心臟、呼吸、急診、影像、康復(fù)等多學(xué)科構(gòu)建的診治中心完成診斷、評(píng)估、治療和隨訪。醫(yī)生應(yīng)與患者共同制定SLE-PAH的最佳治療方案。SLE-PAH治療要遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，充分考慮客觀醫(yī)療資源。,中國(guó)成人SLE相關(guān)PAH診治共識(shí),S

25、LE-PAH的早期診斷，早期干預(yù)將有力改善患者的預(yù)后。SLE-PAH的高?；颊撸葱陌?、胸膜炎、抗RNP抗體陽(yáng)性、雷諾現(xiàn)象），應(yīng)每年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和肺功能篩查PAH。TTE: PASP（肺動(dòng)脈收縮壓 ）>36mmHg，TRV（三尖瓣最大反流速度）>2.8m/s肺功能：FVC/Dlco（用力肺活量/肺一氧化碳彌散量比值）>1.6未納入BNP/NT-proBNP作為篩查方法,中國(guó)成人SLE相關(guān)PAH診

26、治共識(shí),對(duì)已確診的PAH患者，應(yīng)盡早請(qǐng)風(fēng)濕科參與篩查并確診潛在的SLE或其他CTD。疑診SLE-PAH的患者推薦進(jìn)行RHC檢查明確診斷，并需注意鑒別可能存在或并發(fā)其他導(dǎo)致PAH的病因。TTE不能作為確診手段mPAP（平均肺動(dòng)脈壓）正常值≤20mmHg肺動(dòng)脈造影則可作為確診或除外慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）的依據(jù)（SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征時(shí)可致CTEPH）,,,中國(guó)成人SLE相關(guān)PAH診治共識(shí),確診SLE-PAH的患者應(yīng)全面評(píng)

27、估病情。功能評(píng)估：WHO功能分級(jí):分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)，其與PAH的預(yù)后直接相關(guān)；6 min步行距離：患者在可耐受狀態(tài)下 6 min 內(nèi)步行的最長(zhǎng)距離血清學(xué)評(píng)估：腦鈉肽 (BNP) 和腦鈉肽前體 (NT-proBNP) 最為常用。影像學(xué)評(píng)估：TTE測(cè)定、心臟磁共振血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：有創(chuàng)的RHC檢查,中國(guó)成人SLE相關(guān)PAH診治共識(shí),SLE-PAH的治療目標(biāo)應(yīng)是SLE和PAH的雙重達(dá)標(biāo)，以延長(zhǎng)患者臨床惡化的時(shí)間（TTCW）為目標(biāo)，最終延長(zhǎng)患