妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡,陳晟,一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,（一）概念：多發(fā)于青年女性 累及多臟器 自身免疫性 炎癥性 結(jié)締組織?。ǘ┨卣鳎杭毙员┌l(fā)起病或慢性起病 反復(fù)惡化和緩解 體內(nèi)存在多種抗體 恒有兩個(gè)以上臟器受損

2、（三）體內(nèi)病理過程：自身免疫性炎性損傷,（四）病因,1、遺傳因素：2、環(huán)境因素： 病毒感染：慢病毒（C型RNA病毒） 日光及紫外線 性激素（雌激素） 藥物 生物制品及血制品

3、 食品 情緒及心理狀態(tài)3、免疫反應(yīng)異常： B細(xì)胞功能亢進(jìn) 總之，遺傳素質(zhì)的病人+感染、藥物、紫外線、神經(jīng)內(nèi)分泌因素 免疫功能紊亂 B細(xì)胞功能亢進(jìn)產(chǎn)生大量自身抗體+自身抗原 循環(huán)免

4、疫復(fù)合物 多臟器損傷,,,,,（五）臨床表現(xiàn),1 早期表現(xiàn)：疲勞和體重減輕——————————98% 發(fā)熱———————————————96% 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛——————————90% 皮損———————————————83% 腎病變———————

5、———————55% 漿膜炎——————————————95% 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害—————————25% 消化道癥狀————————————25% 血液學(xué)表現(xiàn)————————————20% 淋巴結(jié)腫大————————————50%

6、 其他：雷諾現(xiàn)象、肺炎、心臟病變——60%,2 系統(tǒng)性表現(xiàn),發(fā)熱關(guān)節(jié)肌肉癥狀皮膚損害血液學(xué)腎臟病變心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)五官其他：淋巴結(jié)腫大狼瘡危象：高熱、全身極度衰竭和疲乏，嚴(yán)重頭痛和腹痛，常有胸痛，是本病惡化表現(xiàn)。,3 重疊綜合征,SLE除與其他風(fēng)濕病重疊外，尚可與其他非結(jié)締組織病性自身免疫重疊，包括：甲狀腺炎、甲亢、腎上腺炎、惡性貧血、血栓性血小板減少性紫癜、慢性胃炎

7、等4 并發(fā)癥 過敏 感染,（六）實(shí)驗(yàn)室檢查,1 血常規(guī)及血沉： 貧血 淋巴細(xì)胞降低與SLE的活動(dòng)性有明顯關(guān)系 活動(dòng)期血沉加快2 尿常規(guī)： 蛋白尿、血尿、管型尿、膿尿3 生化檢查： 轉(zhuǎn)氨酶升高 腎功能不全時(shí)BUN 、Cr升高 蛋白電泳示：γ球蛋白升高，且與病情

8、活動(dòng)性平行,4免疫學(xué)檢查,（1）狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞） 病人血清中存在的抗核蛋白抗體作用于已受損的細(xì)胞核，使核蛋白發(fā)生變化，形成圓形無結(jié)構(gòu)的均勻體，均勻體被中性粒細(xì)胞吞噬即形成LE細(xì)胞 抗核蛋白抗體 中性粒細(xì)胞 吞噬核蛋白

9、 均勻體 LE細(xì)胞,,,,,(2) 抗核抗體譜,抗核抗體（ANA)——對各種細(xì)胞核成分抗體的總稱，陽性率95%抗dsDNA抗體——特異性高，陽性率50%~80%，與病情活動(dòng)有關(guān)抗Sm抗體————特異性高，陽性率20%~30%，與病情活動(dòng)無關(guān)其他自身抗核抗體：抗RNP抗體,抗SSA（Ro）抗體，抗SSB（La）抗體,

10、 抗組蛋白抗體免疫球蛋白：IgM、IgG升高補(bǔ)體：低補(bǔ)體血癥。 血清總補(bǔ)體（CH50)，C3含量降低——與病情活動(dòng)有關(guān) C3a、 C5a增加——與病情活動(dòng)有關(guān),5 免疫病理檢查,（1）腎穿刺活檢（2）皮膚狼瘡帶試驗(yàn)——判斷療效指標(biāo)之一 用直接免疫熒光技術(shù)檢查病人的皮膚，在 表皮與真皮交界處出現(xiàn)一條局限性免疫球蛋白沉淀帶，呈

11、黃綠色，為免疫球蛋白（主要為IgG）與補(bǔ)體在表皮真皮交界處的結(jié)合物6 X線檢查,診斷與鑒別診斷（一）美國風(fēng)濕病協(xié)會1982修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),1 顴部紅斑 2 盤狀紅斑 3光敏感 4口腔潰瘍5關(guān)節(jié)炎 6漿膜炎 7腎臟病變 8神經(jīng)系統(tǒng)異常9血液學(xué)異常10免疫學(xué)異常11抗核抗體具備其中4項(xiàng)或以上即可診斷。,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病協(xié)會SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),1蝶形

12、紅斑或盤狀紅斑 2光敏感 3口腔潰瘍4非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 5漿膜炎（胸膜炎或心包炎）6腎炎（蛋白尿、管型尿或血尿）7神經(jīng)系統(tǒng)損傷8血象異常9狼瘡細(xì)胞或抗dsDNA抗體陽性10抗Sm抗體陽性11抗核抗體陽性12狼瘡帶試驗(yàn)陽性13補(bǔ)體低于正常具備其中4項(xiàng)以上即可診斷，但應(yīng)排除其他膠原病，藥物性狼瘡、結(jié)核病、慢性活動(dòng)型肝炎等,（二）鑒別診斷,1皮肌炎2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎

13、4混合結(jié)締組織病,二妊娠與疾病的相互影響（一）SLE對妊娠的影響——異常妊娠,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、IUGR等機(jī)制不清（1）活動(dòng)性狼瘡腎炎——繼發(fā)高血壓引起子宮胎盤異常（2）抗淋巴細(xì)胞抗體，與胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞發(fā)生交叉反應(yīng)，引起胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞組織和蛻膜的血管病變所致。,抗磷脂抗體——與異常妊娠有明確關(guān)系,APS:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、血栓形成、和血小板減少是抗磷脂抗體綜合征（APS)的主要表現(xiàn)。APA:自身免疫性抗體 抗新磷脂抗

14、體（ACA） 狼瘡抗凝抗體（LA)機(jī)制（1） APA阻止PGs合成，是血栓素/PGs比值失調(diào)，引起全身和 胎盤血管痙攣缺血及血栓形成。 （2）APA爭奪胎盤血管的磷脂受體，導(dǎo)致蛻膜血管病變及胎盤 栓塞。 （3）APA增加血小

15、板活性因子合成、降低蛋白C的活動(dòng)，加速 了血栓形成。妊娠合并APS——妊高征、先子機(jī)會增加；也有人認(rèn)為可能引起先天畸形。,,,（二）妊娠對SLE的影響——復(fù)發(fā)或加重（三） SLE孕婦孕次和受孕時(shí)機(jī)對新生兒的影響（四） SLE患者與節(jié)育 1 妊娠禁忌：活動(dòng)性腎臟病變或Cr〉176.8umol/L 2 口服避孕藥：避免使用含

16、雌激素藥 3 IUD:由于易感染而不用 4 機(jī)械屏障法：安全有效（五）妊娠合并SLE的胎盤病理 SLE孕婦胎盤絨毛數(shù)量和面積低于正常對照組 絨毛發(fā)育不良 絨毛呼吸膜面積減少 IUGR 絨毛交換功能受影響

17、SLE妊娠時(shí)胎盤存在免疫損傷，可造成小動(dòng)脈管壁缺血、 缺氧及纖維素樣壞死和急性動(dòng)脈粥樣硬化。 因此，SLE孕婦胎盤的這種免疫損傷是引起胎盤發(fā)育不良、絨 毛生長受損的主要因素，也是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、 IUGR的重要原因。,,,,（六） SLE妊娠患者的實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血沉加快，但不能單獨(dú)反映病情活動(dòng)；

18、 2 血清C3水平不升高或降低——SLE復(fù)發(fā)； 3 ANA與SLE妊娠期間病情復(fù)發(fā)無關(guān)； 4 抗dsDNA抗體和抗SSB抗體——與新生兒狼瘡明顯有關(guān)。（七）妊娠合并SLE的妊娠期分期： 1 緩解期: 停服皮質(zhì)激素一年以上，無SLE臨床活動(dòng)表現(xiàn)； 2 控制期：應(yīng)用少量激素情況下，，無SLE臨床活動(dòng)表現(xiàn)；

19、 3 活動(dòng)期：有發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎或臟器損害等， 其中幾項(xiàng)SLE活動(dòng)的臨床表現(xiàn)； 4 妊娠初次發(fā)病：妊娠時(shí)出現(xiàn)SLE初次臨床癥狀體征等。,治療,（一 ）糖皮質(zhì)激素：1 藥物（1）塞米松，倍他米松不能被胎盤酶氧化，不能應(yīng)用于孕婦。 胎盤11-β-去氫酶 （2

20、）潑尼松 11-酮基形式（無活性） 對胎兒無影響；促胎肺成熟；治療胎兒潛在性心肌炎2 劑量：大：60~65mg/d; 中：30~50mg/d; ?。?0~20 mg/d,,3 用法,（1）孕期、產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用（2）孕前停藥者，孕期用5~10 mg/d；

21、（3）孕前5~15 mg/d，孕期加倍；（4）孕期惡化者，則用大劑量或甲基潑尼松龍60~100 mg/d，ivgtt 控制后減量至口服潑尼松維持。（5）分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)（應(yīng)激狀態(tài)），增加劑量： 當(dāng)日：甲基潑尼松龍60mg/d，ivgtt ＊3d （或氫可100~200 m

22、g/d）＊3d po.潑尼松比產(chǎn)前增加1/2或一倍 （max<60mg/d), 2~4w后漸減， 連續(xù)使用3個(gè)月，

23、以防產(chǎn)后惡化。（6）哺乳期勿用大劑量。,,（二）非甾體類抗炎藥（NSAID）： 1 阿司匹林——產(chǎn)前五天使用可致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血； 2 其他NSAID可抑制PGs合成，影響胎兒循環(huán)、致持久性肺動(dòng)脈高壓； 3 哺乳期可用弱酸性NSAID：布洛芬、雙氯芬酸（三）抗瘧藥: 氯喹、羥氯喹——孕婦禁用（四）免疫抑制劑：CTX、硫唑嘌呤——潛在致畸

24、 CTX大劑量沖擊——治療產(chǎn)后SLE腎炎（五）APS的治療1 早期方法：小劑量潑尼松+小劑量阿司匹林2 最近：小劑量肝素——對胎兒安全； 長期使用可致血小板減少、出血、骨質(zhì)疏松。3 阿司匹林、肝素和潑尼松治療失敗婦女： 孕早中期第一個(gè)月靜脈注射免疫球蛋白400mg/kg.d , 同時(shí)長期服用阿司匹林80mg/d