系統(tǒng)性紅斑狼瘡宋紅梅

1、臨床表現(xiàn) 狼瘡性腎炎 診斷和鑒別診斷 治療,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡,臨床表現(xiàn)特點,學(xué)齡期女孩 多系統(tǒng)損害以發(fā)熱最多見(88.6%)器官受累率高于成人且癥狀重,皮膚、黏膜(80%),蝶形紅斑(盤狀紅斑)(30~50%) 口腔潰瘍(20%)脫發(fā)(15%)光過敏(30-60%)雷諾現(xiàn)象(10-20%)其它：反復(fù)蕁麻疹、紫癜樣皮疹、網(wǎng)狀青斑,血液系統(tǒng)(20~62%),貧血(50~90%) 白細(xì)胞減少(35%)血小板減少(2

2、5~50%),1~10%ITP最終發(fā)展為SLEITP患者ANA(+)者31%發(fā)展為SLE (平均2.3年，特別是脾切除術(shù)后),心血管系統(tǒng)(50%),心包炎心肌炎心內(nèi)膜炎(二尖瓣最多受累)心律失常心力衰竭,關(guān)節(jié)損害(90%),常見于四肢小關(guān)節(jié)可游走和自然緩解很少發(fā)生骨質(zhì)破壞、畸形和關(guān)節(jié)脫位,神經(jīng)系統(tǒng)(20~70%),精神/神經(jīng)/周圍神經(jīng)受累多發(fā)生在病初2年內(nèi)70%EEG異常CT/MRI異常改變可能與抗心磷脂抗

3、體(ACL)有關(guān),呼吸系統(tǒng)(10~17%),胸膜炎間質(zhì)損害、肺纖維化肺栓塞/急性肺出血慢性阻塞性肺病肺動脈高壓,各系統(tǒng)受累的發(fā)生率,起病時的臨床表現(xiàn),發(fā)熱、全身不適及乏力皮膚粘膜的受累，尤其是面部蝶型紅斑腎炎/腎病綜合征貧血/血小板減少性紫癜關(guān)節(jié)受累漿膜炎癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,85例SLE的起病癥狀,狼瘡性腎炎,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有下列任何一向腎受累表現(xiàn)者即可診斷,蛋白尿[>0.15g/24h或>4mg/(k

4、g.hr)]血尿RBC>5個/HP(離心尿)腎功能異常(包括腎小球和/或腎小管功能)腎活檢異常,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和/或蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型)急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型腎小管間質(zhì)損害型亞臨床型,狼瘡性腎炎的病理,光鏡：病理變化輕重不一 白金耳樣改變 細(xì)胞核破碎(蘇木素小體) 中性粒細(xì)胞浸潤免疫熒光：滿堂亮 IgG,早期補體成分(C1q,

5、C3, C4)電鏡：系膜、內(nèi)皮下和上皮下電子致密物沉積,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型：輕微病變性LNⅡ型：系膜增生性LNⅢ型：局灶性LNⅣ型：彌漫性LNⅤ型：膜性LNⅥ型：終末硬化性LN,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型 — 輕微病變性LN 光鏡下腎小球正常，免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物Ⅱ型 — 系膜增生性LN 光鏡下

6、不同程度系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮側(cè)及內(nèi)皮下沉積物，免疫熒光和電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物,Ⅲ型：局灶性LN 累及<50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動或非活動，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 Ⅲ(A)：活動性病變—局灶增殖性LN Ⅲ

7、(A/C)：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN Ⅲ(C)：慢性非活動性病變—局灶硬化性LN,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),Ⅳ型：彌漫性LN 累及≥50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動或非活動，病變呈節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 Ⅳ-S(A)：活動性病變—彌漫節(jié)段

8、增殖性LN Ⅳ-G(A)：活動性病變—彌漫球性增殖性LN Ⅳ-S(A/C)：活動和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN Ⅳ-G(A/C): 活動和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LN Ⅳ-S(C): 慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LN Ⅳ-G(C): 慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LN,Ⅳ-S： ≥50%的腎小球出現(xiàn)節(jié)段性病變； Ⅳ-G： ≥50%的腎小球

9、出現(xiàn)球性病變。此型也包括彌漫“白金耳樣”內(nèi)皮下沉積而少或無腎小球增殖性病變,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),Ⅴ型：膜性LN光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變 Ⅴ型合并Ⅲ型或Ⅳ型 伴終末硬化性病變Ⅵ型：終末硬化性LN終末硬化性LN(球性硬化≥ 90%),國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)2003年狼瘡

10、性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),狼瘡性腎炎活動性病變,腎小球毛細(xì)血管細(xì)胞明顯增生白細(xì)胞浸潤細(xì)胞核裂解及纖維素壞死，可見蘇木素小體細(xì)胞新月體形成白金耳及透明血栓間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤腎小血管病變,狼瘡性腎炎慢性病變,腎小球硬化纖維新月體形成腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎小囊粘連,實驗室檢查,炎癥指標(biāo)自身抗體 各系統(tǒng)損害相應(yīng)的檢查,自身抗體,ANAdsDNA ENAACLANCA,ANA(抗核抗體),均質(zhì)型(SLE活動的特征)核周

11、型(SLE活動的特征)斑點型(SSc、MCTD、SLE)核仁型(RA、SLE、SSc)著絲點型(CREST),dsDNA,抗雙鏈DNA抗體為SLE的標(biāo)志性抗體Farr試驗與SLE的疾病活動密切相關(guān),ENA,抗可提取核抗原包括：,Sm：SLE的標(biāo)志性抗體(30-40%)U1RNP：MCTD的標(biāo)志性抗體(95-100%)Ro/SSA、La/SSB： 分別為70-80%和40% 干燥綜合征的標(biāo)志性抗體S

12、cl-70：SSc的標(biāo)志性抗體(15-20%)Jo-1：皮肌炎的標(biāo)志性抗體(10-25%),ACL,抗心磷脂抗體SLE33-44%(+)有IgG、IgA和IgM三型同一患者可同時有幾種Ig類型并存與血栓形成和CNS受累有關(guān),ANCA,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體SLE時陽性率為16.5%c-ANCA(抗絲氨酸蛋白酶3-P3抗體) Wegener肉芽腫p-ANCA(抗髓過氧化物酶-MPO抗體) 顯微鏡下血管炎,AnuA,抗

13、核小體抗體為dsDNA、Sm后又一SLE的標(biāo)志性抗體陽性率為50-90%與SLE活動和腎損害關(guān)系密切,SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：符合其中4項或以上即可診斷為SLE,注：符合13項中任何4項者即可診斷為SLE,各系統(tǒng)和活動程度的評價,新出現(xiàn)系統(tǒng)損害或漿膜炎血小板、血沉、CRP等炎癥指標(biāo)升高 補體降低dsDNA升高,鑒別診斷,單純發(fā)熱、皮疹應(yīng)與血液或腫瘤性疾病鑒別 不同系統(tǒng)損害相應(yīng)癥狀的鑒別與其它風(fēng)濕性疾病的鑒

14、別,狼瘡性腎炎治療原則,積極控制狼瘡活動積極改善和阻止腎臟損害堅持長期、正規(guī)治療盡可能減少藥物副作用，加強隨訪,狼瘡危象,急進(jìn)性腎炎神經(jīng)精神狼瘡重癥血小板減少性紫癜彌漫性出血性肺泡炎急性重癥間質(zhì)性病變,狼瘡性腎炎時激素的應(yīng)用,潑尼松 1.5-2mg/(kg.d) 6-12周后開始緩慢減量(根據(jù)治療的反應(yīng)及病情) 至10-15mg/d時維持?jǐn)?shù)年(根據(jù)治療的反應(yīng)及病情)甲基潑尼松龍沖擊 15-

15、30/kg.次 (最大量不超過1g/次) 連用3天為一療程，每周一個療程，可連用2~3個療程 間隔期間及療程結(jié)束后服用足量的潑尼松 沖擊時應(yīng)密切觀察生命體征(因其可致心律紊亂) 沖擊前嚴(yán)格控制感染,狼瘡性腎炎時CTX的應(yīng)用,早期與激素聯(lián)合應(yīng)用是降低病死率的關(guān)鍵 (可減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭)8-12/kg.d, 連用2天為一療程，每2周一個療程連用6~8個療程后，逐漸延長給藥間隔，維持1

16、-3年沖擊當(dāng)天應(yīng)進(jìn)行水化(>2000ml/m2)有嚴(yán)重感染，或WBC<4.0x109/L時應(yīng)慎用考慮到副作用： 骨髓抑制 出血性膀胱炎 脫發(fā) 胃腸道反應(yīng) 性腺損傷(尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持),狼瘡性腎炎時可選用的其他免疫抑制劑,環(huán)孢霉素A(CsA)

17、4~6mg/(kg.d)，3個月后漸量(1mg/kg.月)，至3mg/(kg.d)時維持，有效血濃度為120~200μg/ml。不良反應(yīng)有高血壓、高血脂、齒齦增生、多毛癥、溶血尿毒綜合征MMF(驍悉) 15~30mg/(kg.d)，維持3~6個月，主要對血管炎、增生性狼瘡有效，不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少和感染,狼瘡性腎炎時可選用的其他免疫抑制劑,硫唑嘌呤：50~100mg/d口服MTX：15~5mg/w口服或靜注 FK506

18、：200~300μg/(kg.d)口服，50~100μg/kg靜脈注射,IVIG,適用于：重癥SLE 常規(guī)激素和/或免疫抑制劑治療無效 作為聯(lián)合治療的一部分 并發(fā)嚴(yán)重感染 頑固性血小板減少的長期治療國外：400mg/(kg.d)x5天/月x6~24月 11/12例臨床明顯改善國內(nèi)：200~400mg/(kg.d) x 3~5/月