我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模與相關(guān)政策研究.pdf

1、中央反復(fù)強(qiáng)調(diào)“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，有效緩解群眾看病難、看病貴問題的切入點(diǎn)，也是帶動和促進(jìn)衛(wèi)生綜合改革的交匯點(diǎn)”，承載了轉(zhuǎn)型時期推動改革，保障民生和促進(jìn)和諧的重要意義，并出臺一系列相關(guān)政策助推社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，但是通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和現(xiàn)場調(diào)研，現(xiàn)況研究表明城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展程度和速度仍不盡如人意，沒有起到公共衛(wèi)生網(wǎng)底和基本醫(yī)療基底的作用．因此尋找城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制約因素，獲得其發(fā)展規(guī)律和內(nèi)部驅(qū)動機(jī)制，探索高敏感性和可操作

2、性的“高杠桿”政策解，既可為區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置、政府投入水平和方式的相關(guān)政策的制定等提供理論支撐與方法學(xué)依據(jù)，又可推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更快更好地發(fā)展，提高衛(wèi)生服務(wù)公平性，具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)意義和學(xué)術(shù)價值． 本研究受國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服務(wù)管理研究》(項目批準(zhǔn)號：70333002)資助． 本研究依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)研究、政策研究理論和復(fù)雜科學(xué)建模技術(shù)，以現(xiàn)場調(diào)查資料、現(xiàn)有資料以及專家咨詢資料為基礎(chǔ)，采取定性研

3、究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結(jié)合的方式，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計分析、直線相關(guān)與回歸及實(shí)證研究等方法，通過分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)況，明確其發(fā)展中的制約因素，歸納出系統(tǒng)主要主要問題所在；通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行邏輯定性分析，界定系統(tǒng)邊界和主體，劃分系統(tǒng)主要模塊，明確系統(tǒng)行為的主要決定因素，并進(jìn)行相關(guān)分析，定性揭示問題產(chǎn)生的深層次結(jié)構(gòu)因素；通過構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)SD模型，并進(jìn)行模型模擬、干預(yù)實(shí)驗(yàn)，獲

4、得系統(tǒng)行為特征，定性預(yù)測系統(tǒng)未來發(fā)展趨勢，探索有具有可操作性和高敏感性的的政策干預(yù)方式和干預(yù)強(qiáng)度，并提出相應(yīng)政策建議。 資料來源主要有現(xiàn)場調(diào)查全國95個縣(區(qū))的2000-2005年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生費(fèi)用和衛(wèi)生資源指標(biāo)；人群衛(wèi)生服務(wù)需求與利用指標(biāo)；補(bǔ)充抽樣調(diào)查資料包括1．2萬人群問卷調(diào)查、47個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、100余人次專家問卷咨詢與訪談、30余次論證會，并對上海市臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濟(jì)南市市中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生

5、服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行典型調(diào)查。 現(xiàn)有資料的收集和利用包括1993年、1998年以及2003年三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告；1995-2005年國家統(tǒng)計年鑒與報袁、衛(wèi)生改革文件等資料400余份；查閱國內(nèi)外關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)學(xué)(醫(yī)師)、健康教育、醫(yī)療保險、微觀衛(wèi)生資源配置、復(fù)雜科學(xué)研究和系統(tǒng)動力學(xué)建模的各類文獻(xiàn)500余篇，并歸納分析之。 研究方法：運(yùn)用描述性統(tǒng)計分析和系統(tǒng)分析方法，分析城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)況以及影響因素

6、，并進(jìn)行國內(nèi)外相關(guān)比較；在邏輯定性分析中，運(yùn)用實(shí)體-聯(lián)系方法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型；運(yùn)用多因素分析、系統(tǒng)分析及主體關(guān)聯(lián)分析法構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型；綜合運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)、計量經(jīng)濟(jì)學(xué)的生產(chǎn)分析法、直線相關(guān)與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)研等多種方法，以 Vensim 軟件為平臺，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)SD模型，并進(jìn)行模擬和干預(yù)實(shí)驗(yàn)．主要研究結(jié)果如下： 現(xiàn)況研究：1．國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)歷經(jīng)發(fā)展，涌現(xiàn)出六種模式，適合于不同衛(wèi)生資源配

7、置水平的城市．2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，系統(tǒng)資源不足，系統(tǒng)發(fā)展緩慢，群眾看病難、看病貴的問題仍很突出，不能有效滿足人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求．3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能發(fā)揮不健全，缺乏競爭力．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往突出醫(yī)療功能淡化公共衛(wèi)生服務(wù)，使自身趨同于純粹的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)低效且沒有成為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的基底． 邏輯定性分析結(jié)果：系統(tǒng)主體為人群、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、政府和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，四類主體間相互關(guān)聯(lián)與作用決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的存在和發(fā)

8、展，為模型構(gòu)建進(jìn)行了前期模塊劃分，并闡釋了問題產(chǎn)生的途徑和機(jī)制，明確起主要作用的回路，聚焦了系統(tǒng)問題的深層原因：1．系統(tǒng)整體性投入不足，2．社區(qū)衛(wèi)生資源在系統(tǒng)內(nèi)部分配不科學(xué)，3居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任度低． SD模型模擬結(jié)果：直觀地描述了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢的情況，印證了社區(qū)衛(wèi)生資源相較于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)嚴(yán)重弱勢的現(xiàn)狀．在系統(tǒng)規(guī)制、結(jié)構(gòu)及投入水平不變的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展受到抑制，進(jìn)而制約了人群的就醫(yī)選擇；同時系統(tǒng)熱衷于富人所享

9、受的準(zhǔn)公共服務(wù)，以經(jīng)濟(jì)承受能力細(xì)分了服務(wù)人群，致使系統(tǒng)的有效覆蓋人群在逐步萎縮；由于對于預(yù)保健公共服務(wù)的投入薄弱，導(dǎo)致無法承擔(dān)起公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)底的作用，醫(yī)療服務(wù)供給缺口過大，系統(tǒng)無法滿足常見病和慢性病的診療需求． SD模型干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：1．對政府以加大投入(財政資金和衛(wèi)生資源)和擴(kuò)大醫(yī)保為主的干預(yù)手段評估有效：政府對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)年度投入(財政資金和衛(wèi)生資源)以1000億元為宜。2．盡快提高醫(yī)保覆蓋程度對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持

10、續(xù)發(fā)展具有重要意義3．而對于政策性手段，如加強(qiáng)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、監(jiān)控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、人事制度改革和采取藥品收支兩條線等評估尚需進(jìn)一步研究． 促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展的政策建議：1．堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，完善服務(wù)功能。2．采取多種手段，破除社會資本進(jìn)入行業(yè)的障礙，努力加大社區(qū)衛(wèi)生投入。3．加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)管理。4．實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相互借力的發(fā)展態(tài)勢。 本研究探索了復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)建模方法在宏觀衛(wèi)生服

11、務(wù)研究中的應(yīng)用，并對系統(tǒng)的以資源擁有、服務(wù)供給和績效表達(dá)進(jìn)行了基本量化，獲得了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模型，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策實(shí)驗(yàn)工具研究上實(shí)現(xiàn)突破，并經(jīng)模擬和干預(yù)，總結(jié)提煉了系統(tǒng)行為特征，篩選了政策建議． 本研究是系統(tǒng)動力學(xué)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的首次建模嘗試，由于模型數(shù)據(jù)量大、方程眾多，工作量巨大；并且各地讓區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平參差不齊，影響因素和數(shù)據(jù)的篩選甚難，下一步將加強(qiáng)現(xiàn)場調(diào)研數(shù)據(jù)采集，建立細(xì)化的人群和疾病譜模型，改善SD模型，