頸部囊性腫塊的影像學診斷

1、頸部囊性腫塊的影像學診斷,暨南大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（深圳市人民醫(yī)院）徐堅民,第三屆頭頸部影像學學術(shù)會議,頸部囊性腫塊影像學診斷,頸部囊性腫塊在臨床上并不少見，影像學診斷首先依賴于正確的間隙或解剖位置的定位，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，對頸部腫塊的定性診斷日益提高，影像學檢查不僅可以提供診斷線索，而且對臨床手術(shù)和治療方案的制定起到關(guān)鍵性的作用。,44例頸部囊性腫塊分類： ◆淋巴結(jié)病變12例 ◆腺體病變4例 ◆神經(jīng)鞘

2、瘤3例 ◆膿腫2例 ◆先天性囊腫：23例，其中甲狀舌管囊腫7例，鰓裂囊腫9例，囊性水瘤5例，皮樣囊腫1例和喉氣囊腫1例 。,頸部囊性腫塊影像學診斷,,獲得性,頸部囊性腫塊影像學診斷,主要依據(jù)：解剖位置（筋膜間隙） 次要依據(jù)： 年齡：先天性、獲得性 信號或密度：明確是否為囊性 多發(fā)或單發(fā)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 臨床病史,1、臟層間隙2、頸動脈間隙3、頸后間隙4

3、、椎旁間隙5、咽后間隙6、頸前間隙,頸部囊性腫塊影像學診斷,★淋巴結(jié)病變：轉(zhuǎn)移瘤等。★腫瘤囊性變：神經(jīng)鞘瘤、腮腺腫瘤囊變等?！锔鞑课坏南袤w囊腫：舌下囊腫、腮腺囊腫、潴留囊腫等．．．★膿腫,獲得性囊性腫塊：,頸部囊性腫塊影像學診斷,★可發(fā)生于頸部任何部位的淋巴結(jié)，臨床和影像學解剖分區(qū)以頸動脈間隙和頸后間隙多見。★是頸部最常見的囊性腫塊，見于各年齡，尤其是成人。★病變硬，固定，無痛性。囊性的特征是壞死?！锊∽兾挥谛劓i乳突肌附

4、近，需與鰓裂囊腫鑒別。★淋巴結(jié)壞死可以是腫瘤、炎癥或淋巴瘤?！锛谞钕偃轭^狀轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為壁光的囊性腫塊。,淋巴結(jié)病變：,頸部囊性腫塊影像學診斷,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤解剖特點,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（乳頭狀癌）：右圖：頸深部囊性腫塊，壁薄。左圖：囊內(nèi)見明顯強化結(jié)節(jié)。,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸深區(qū)囊性腫塊，呈長T1和T2信號，壁較厚，提示轉(zhuǎn)移瘤壞死。,頸部腺體囊腫,包括腫瘤囊變，腺管阻塞，先天性等。,腮腺粘液表皮樣癌囊變,Warthin`s瘤（腺淋巴瘤）：,

5、腺淋巴瘤：表現(xiàn)為單發(fā)囊性腫塊時需與第一鰓裂囊腫鑒別，后者常伴有瘺道形成。表現(xiàn)為多發(fā)囊腫時需與淋巴上皮囊腫鑒別，后者與HIV病毒感染有關(guān)，病灶為多中心，伴有淋巴結(jié)腫大 。,部分人咽扁桃體萎縮后，在鼻咽頂部正中處可見一個明顯的凹陷，稱咽囊，如囊內(nèi)積液，稱為先天性咽囊腫。,,,鼻咽先天性咽囊腫,舌下囊腫常見的潴留囊腫，MRI比CT更能良好顯示口底囊性病變的特征，舌下囊腫在T1加權(quán)上囊腫的信號變化較大，取決于蛋白含量或出血等，有時需要與皮樣囊腫

6、鑒別。,舌下囊腫,頸部神經(jīng)源性腫瘤,特別是神經(jīng)鞘瘤，因含有疏松粘液樣組織（Antoni B區(qū)）和中央退化囊變， 在T2加權(quán)呈高信號，與囊性腫塊相似。文獻報道約30%以上的神經(jīng)鞘瘤在影像學上表現(xiàn)為囊性病變 。 特點：?特定的解剖位置。 ?增強后環(huán)狀強化。,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,頸動脈間隙的神經(jīng)源性腫瘤需與淋巴結(jié)囊性病變鑒別。鑒別要點:是腫塊與頸內(nèi)或頸總動脈和頸內(nèi)靜脈的關(guān)系和病史的長短。,頸部神經(jīng)源

7、性腫瘤囊變,交感神經(jīng)鞘瘤,迷走神經(jīng)鞘瘤囊變：頸內(nèi)動脈移位于腫瘤的前 內(nèi)方，頸內(nèi)靜脈受壓不見。手術(shù)：迷走神經(jīng)鞘瘤囊變，T2W低信號為纖維間隔。,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,▼進展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細胞增高。▼經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)。▼膿腫常厚壁強化，可呈分葉狀。▼可沿筋膜間隙蔓延。,膿腫：,膿腫,,咽后間隙膿腫：兒童常為咽旁感染擴散至咽后淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)化膿性炎癥，惡化成膿腫。,頸部囊性腫塊

8、影像學診斷,▼甲狀舌管囊腫（thyroglossal duct cysts）▼鰓裂囊腫（ branchial cleft cysts）▼囊性淋巴管瘤（cystic hygromas）▼皮樣囊腫和上皮樣囊腫（ dermoid and epidermoid cysts）▼胸腺和氣管囊腫（thymic and bronchogenic cysts ）▼喉氣囊腫（ laryngoceles）,常見的先天性囊性腫塊（Congenital

9、 cystic masses）：,病變 發(fā)病高峰 常見解剖部位甲狀舌管囊腫 <10 中線，舌骨上下 2cm內(nèi)鰓裂囊腫 第一鰓裂囊腫 中年 腮腺、外耳道第二鰓裂囊腫 10~40歲 頜下間隙、頸血管外第三鰓裂囊腫 10~40歲

10、 左頸后三角第四鰓裂囊腫 任何年齡 起源于左側(cè)梨狀窩的竇道囊性淋巴管瘤 <2 頸后三角、口腔皮樣囊腫 10~30歲 口底喉氣囊腫 成人 喉上方，外側(cè),常見先天性囊腫特征,★病因：甲狀舌管導管退化不全。

11、★胚胎發(fā)育：第三周在舌底部形成的甲狀腺始基在喉部前方沿中線向下移行致頸部，在氣管前融合，其行徑構(gòu)成一條細長的導管，稱為甲狀舌骨導管，第五周時導管退化，,形成實質(zhì)性的纖維條束?！锬夷[形成：胚胎發(fā)育過程中導管內(nèi)上皮細胞未退化消失，則可在舌根至胸骨切跡間正中線的任何部位形成囊腫。,甲狀舌管囊腫：,◆發(fā)病率：占頸部先天性病變70%，僅次于淋巴結(jié)病變，占原發(fā)頸部腫塊的40%?！裟挲g： 50%病例20歲前發(fā)病?！襞R床特征：75%中線，25%中

12、線旁。◆部位：80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕見?！糇畛Ｒ姷恼T因：感染，抗炎治療后可以復發(fā)。◆臨床表現(xiàn)：無痛性腫塊，逐漸增大?！羯L方式：向上生長，伴有舌突出。◆大?。?.5~6cm，多數(shù)為1.5~3cm。,甲狀舌管囊腫：,◆影象學表現(xiàn)：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下。◆ CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體CT值10~18HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強后常有環(huán)狀強化。

13、◆ MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。薄壁，無強化。并發(fā)感染時可出現(xiàn)不規(guī)則厚壁，囊內(nèi)信號可隨液體改變。,甲狀舌管囊腫,甲狀舌管囊腫,甲狀舌管囊腫,甲狀舌管囊腫：舌骨和舌骨上水平中線囊性腫塊。T2加權(quán)呈現(xiàn)為高信號。,甲狀舌管囊腫：,頸部囊性腫塊影像學診斷,根據(jù)典型位置很容易診斷，CT密度和MRI的信號強度反映蛋白含量和與以往的感染有聯(lián)系，囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊時應(yīng)考慮并發(fā)癌腫。 文獻報道發(fā)生癌變概率為0.7%，即可以是鱗狀上皮

14、，也可以是呼吸上皮。旁中線的甲狀舌管囊腫需與第二鰓裂囊腫鑒別，前者囊腫埋在喉旁肌肉內(nèi)，表現(xiàn)為“蛇吞蛋”征象，后者位于肌肉的后外側(cè) 。,頸部囊性腫塊影像學診斷,頸部囊性腫塊影像學診斷,鑒別診斷：★粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙?！锏诙w裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側(cè)?！锇┳儯耗覂?nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應(yīng)考慮并發(fā)癌腫 ，1%囊內(nèi)可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。,頸部囊性腫塊影像學診斷,★胚胎發(fā)育的早期，

15、在頭下部和頸側(cè)方出現(xiàn)6對實質(zhì)性的鰓弓?！镌诎l(fā)育過程中各個鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失。★如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。,鰓裂囊腫：,頸部囊性腫塊影像學診斷,★分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角?！锬挲g：20歲前發(fā)病?！锱R床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫?！锊∈罚喝倌撃[反復發(fā)作，對抗炎和外科引流

16、效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻痹?！镨b別診斷：皮脂囊腫、腮腺腫瘤、血管瘤等。,第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）,第一鰓裂囊腫：腮腺上極水平見囊性腫塊，與腮腺內(nèi)囊腫相似，但該囊腫與外耳道相通，因此為第一鰓裂囊腫。,頸部囊性腫塊影像學診斷,★年齡：見于任何年齡，20~40歲多見。★部位：沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位于頸動脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別?！镄螒B(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染

17、后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出?！镨b別診斷：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)鞘瘤，囊性淋巴管瘤等。,第二鰓裂囊腫：,頸部囊性腫塊影像學診斷,右側(cè)第二鰓裂囊腫：囊腫位于頸內(nèi)動、靜脈的外側(cè)，頜下腺后方、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，呈水樣密度，無強化。,頸部囊性腫塊影像學診斷,左側(cè)第二鰓裂囊腫。T1、T2加權(quán)，增強后T1加權(quán)：囊腫位于頸動脈間隙大血管淺面，囊壁薄。,頸部囊性腫塊影像學診斷,增強后無強化,頸部囊性腫塊影像學診斷,第二鰓裂囊腫：T

18、1加權(quán)信號較高，T2加權(quán)呈明顯高信號，囊壁相對厚，提示有感染，手術(shù)發(fā)現(xiàn)周圍有淋巴結(jié)腫大。,頸部囊性腫塊影像學診斷,第二鰓裂囊腫：T1加權(quán)信號較高，邊界不清。手術(shù)發(fā)現(xiàn)囊腫與周邊組織廣泛粘連。,頸部囊性腫塊影像學診斷,T2加權(quán)呈明顯高信號，囊壁相對厚。,頸部囊性腫塊影像學診斷,頸部囊性腫塊影像學診斷,第二鰓裂囊腫伴感染,異位第二鰓裂囊腫：囊腫位于咽旁間隙（箭頭），邊界清楚，呈低密度。,頸部囊性腫塊影像學診斷,★罕見，但在頸后三角囊性病變中第

19、三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管?！锏谌w裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部?！锏谒啮w裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。,頸部囊性腫塊影像學診斷,第三、第四鰓裂囊腫,頸部囊性腫塊影像學診斷,,,,,第三鰓裂囊腫：囊腫向腺體內(nèi)擴展，囊腫位于胸鎖乳突肌深部。,鑒別第三、第四鰓裂囊腫十分困難，因為都與梨狀窩

20、相連。部位較高的可能是第三鰓裂囊腫，較低可能是第四鰓裂囊腫。二者可伴有異位甲狀旁腺，因為甲狀旁腺起源于第三、四鰓裂小囊。,頸部囊性腫塊影像學診斷,★發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 ★年齡：80－90%在2歲前發(fā)病，成人少見?！锊∫颍浩鹪从谂咛チ馨凸艿臍埩艚M織。★部位：75~80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。

21、★生長方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。,頸部囊性腫塊影像學診斷,淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：,★臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時可突然腫大。★病理特征：由多發(fā)擴大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米~10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉

22、內(nèi)和血管周圍。,頸部囊性腫塊影像學診斷,囊性淋巴管瘤。T2加權(quán)：左側(cè)頸后間隙見葡行性生長的囊性腫塊，呈明顯高信號。,頸部囊性腫塊影像學診斷,★ CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。★ MRI特征：能更好地顯示淋巴水瘤與鄰近軟組織的關(guān)系。典型表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。如并發(fā)出血，可見液-液平和T1加權(quán)高信號的血塊。,頸部囊性腫塊影像學診斷,淋巴水瘤影象學表現(xiàn)

23、：,囊性水瘤（cystic hygroma）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。,CT增強掃描：左側(cè)頸部低密度腫塊，位于胸鎖乳突肌深面，頸后三角區(qū)。,頸部囊性腫塊影像學診斷,頸部囊性腫塊影像學診斷,最近認為：淋巴水瘤和其它三種類型（海綿狀淋巴管瘤、毛細血管或單純性淋巴管瘤）是同一疾病，四種病理改變可見于同一病變，如果疏松結(jié)締組織位于異常淋巴管周圍，可能是淋巴水瘤，反之，周圍組織較緊密，則可能是其它類型。,頸部囊性腫塊影像學診斷,頸部囊性腫塊

24、影像學診斷,▲實際上包括三種類型：良性囊性畸胎瘤（“真正”的皮樣囊腫），上皮樣囊腫，畸胎瘤?！R床特征：舌骨上、中線緩慢生長腫塊，質(zhì)軟，與活動，與皮膚不粘連。常位于口底部?！±硖卣鳎骸跋駥W特征：中等大小薄壁腫塊，無分葉，位于頜下間隙和舌下間隙。CT和MRI表現(xiàn)：取決于腫塊的組織成分。含脂囊性腫塊，常為均質(zhì)低密度腫塊，CT值0~-18HU，MRI圖象T1加權(quán)呈高信號，如為其它成分可表現(xiàn)為混雜密度和信號，特征是脂肪密度和信號。,

25、皮樣囊腫（dermoid cyst）：,囊腫與下頜舌骨肌關(guān)系：與手術(shù)方式密切相關(guān)。前者口內(nèi)經(jīng)路，后者口外經(jīng)路。,皮樣囊腫（dermoid cyst）：,皮樣囊腫（dermoid cyst）：左側(cè)口底見低密度腫塊，CT值為負值，腫塊邊界清楚。,頸部囊性腫塊影像學診斷,皮樣囊腫（dermoid cyst）：左側(cè)口底見低密度腫塊，腫塊位于下頜舌骨肌上方。,頸部囊性腫塊影像學診斷,皮樣囊腫（dermoid cyst）：口底見正中低密度腫塊，呈混

26、雜密度。,頸部囊性腫塊影像學診斷,▼為喉室小囊的病理性擴張，內(nèi)含氣體，多數(shù)患者有喉室小囊的先天性發(fā)育異常。▼喉內(nèi)壓增高，使喉室小囊擴大形成囊腫，囊口黏膜水腫堵塞可形成單向活瓣，氣易進不易出。按其形態(tài)可分為三型：▼喉內(nèi)型：膨出限于喉內(nèi)。▼喉外型：囊腫向上穿過甲狀舌骨骨膜而膨出于頸部。▼混合型：內(nèi)、外型同時存在。,喉氣囊腫（ laryngoceles） ：,臨床特征：常見于成人。癥狀取決于氣囊腫的部位和大小。喉內(nèi)型：聲嘶、

27、呼吸困難喉外型：軟組織受壓。病理特征：影像學特征：喉旁圓形或卵圓形腫塊，含氣或/和液體。,頸部囊性腫塊影像學診斷,喉氣囊腫：氣囊腫位于左側(cè)，為喉內(nèi)型。,頸部囊性腫塊影像學診斷,喉神經(jīng)鞘瘤：聲門上區(qū)見囊性腫塊（箭頭），壁相對較厚，有明顯強化。鑒別診斷：喉囊腫。,,喉神經(jīng)鞘瘤：,喉氣囊腫：2天嬰兒。橫斷位顯示氣管后和氣管旁巨大囊性腫塊，氣道受壓，囊內(nèi)見氣-液平提示與氣道交通。,頸部囊性腫塊影像學診斷,◆頸部囊性腫塊在臨床上并不少見

28、，獲得性囊性腫塊常為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤和腫瘤囊變，先天性囊性病變常有特定的解剖位置?！袅私忸i部的解剖部位和囊性病變的臨床特點有助于正確的診斷，如甲狀舌管囊腫位于頸前中線；鰓裂囊腫位于口咽至胸鎖乳突?。涣馨凸苣夷[位于頸后間隙；皮樣和上皮樣囊腫位于口底部；喉氣囊腫與喉相連?！舫暀z查有助于病變性質(zhì)的確定。◆ CT和MRI檢查對病變的進一步定性和準確的定位，對臨床手術(shù)方式的選擇具有指導意義。,總 結(jié),頸外側(cè)區(qū)：是頸部囊性腫塊鑒別診斷的主