頸部腫塊講課

1、頸 部 腫 塊,劉海根,一 概 念,頸部淋巴結(jié)的異常增大（單個(gè)或多個(gè)，散在或融合，單側(cè)或雙側(cè)，活動(dòng)或固定等）或在頸部任何區(qū)域出現(xiàn)正常所不應(yīng)有的那種有形腫物或腫塊，而不論其病程長(zhǎng)短及腫塊大小、形狀、性質(zhì)如何。,腫塊的描述部位及深淺度、形狀、大小、數(shù)目、分散不是融合、質(zhì)地、光滑度、有無(wú)壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)博動(dòng)或震顫，與胸鎖乳突肌的關(guān)系。,四 引起頸部腫塊疾病,腫瘤頸部的炎性腫塊（特異性和非特異性）4.3～32.8%先天性

2、頸部腫塊：各種囊腫及異位病變（甲狀舌骨囊腫、鱷裂囊腫、先天性囊化水瘤、先天性血管腫塊、表皮樣囊腫）。其它：嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫、黃色瘤、淀粉樣瘤等。,腫 瘤,頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部原發(fā)性惡性腫瘤頸部的良性腫瘤其他,轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式,血液淋巴直接侵襲,二 頸部的解剖,頸部三角的劃分 頸部淋巴的分群,頸部三角的劃分,前后兩部：以斜方肌前緣為界頸前外側(cè)部：斜方肌前緣以前的部分頸后部或項(xiàng)部頸前外側(cè)部：斜方肌前緣

3、以后的部分頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)：胸鎖乳突肌為界頸前三角區(qū)分為：頜下三角、頦下三角、頸動(dòng)脈三角、肌三角。頸后三角分為：鎖骨上三角、枕三角,頸部淋巴的分群,頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸淺淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié),頸淋巴結(jié)的分區(qū),Ⅰ區(qū)：包括頦下及頜下淋巴結(jié)Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，顱底-舌骨Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，舌骨水平 至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處,頸淋巴結(jié)的分區(qū),Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈

4、交叉處至鎖骨上Ⅴ區(qū)：為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)Ⅵ區(qū)：為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱(chēng)內(nèi)臟周?chē)馨徒Y(jié),五 診斷,病史 體征檢查,病史,注意患者的年齡和性別。兒童以先天性囊腫和血管瘤居多。高齡男性以惡性腫瘤比例較高。注意病程長(zhǎng)短，腫塊已存在數(shù)年以上（甲狀腺頸轉(zhuǎn)移癌除外）一般為良性或先天性。如頸部腫塊1~2周迅速長(zhǎng)大，并伴反復(fù)腫脹和消退，多為炎癥性腫塊。絕大多數(shù)頸部轉(zhuǎn)移癌病史較短，數(shù)月內(nèi)漸進(jìn)性增大。,“7”字規(guī)律（Skanda

5、lakis ）,7日——炎性腫塊7月——惡性腫塊7年——先天性腫塊,體格檢查,注意頸部腫塊的位置、大小、硬度、有無(wú)搏動(dòng)、壓痛及放射痛以及活動(dòng)與否。除淋巴瘤較韌外，惡性腫瘤一般較硬，晚期活動(dòng)度小。轉(zhuǎn)移癌可以出現(xiàn)多個(gè)腫塊，壓痛不明顯。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤多較硬，活動(dòng)度較小，或左右活動(dòng)度較大而上下活動(dòng)度較小，可伴有沿神經(jīng)走向的放射針刺感和麻木感。頸動(dòng)脈體瘤可觸及搏動(dòng)感或聞及血管雜音。,三 頸部的檢查,一般檢查 影像學(xué)檢查

6、實(shí)驗(yàn)室檢查 穿刺、活檢,一般檢查,視診觸診：順序 ①頦下區(qū) ②頜下區(qū) ③腮腺區(qū) ④頸側(cè)區(qū)⑤鎖骨上區(qū) ⑥甲狀腺區(qū) 聽(tīng)診,觸診,炎性腫塊：疼痛、活動(dòng)、邊界清、皮膚紅腫等先天性腫塊：無(wú)痛、活動(dòng)、柔軟、囊性感，多為圓形等良性腫塊：無(wú)痛、活動(dòng)、邊界清、單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫塊：質(zhì)硬、無(wú)痛、早期活動(dòng)，后不活動(dòng)，先單個(gè)，爾后多個(gè)或融合,影像學(xué)檢查,B超 X線(xiàn) CT MRI 同位素掃描,實(shí)驗(yàn)室檢查,涂片 培養(yǎng)

7、 T3、T4 VCA-IgA PPD、結(jié)核抗體 （TB-IgG.IgA）,穿刺、活檢指征,疑為惡性病變，但原發(fā)性不明的頸部腫塊經(jīng)穿刺失敗或診斷仍不明確的腫塊如臨床上判斷多為良性腫塊，一般不行活檢，直接行腫塊切除術(shù),穿刺抽吸的方法抽吸物分析：囊腫-棕黃色或咖啡色膠質(zhì)樣物；血管瘤-血凝液；囊性淋巴管瘤-淡黃色清液,不宜直接腫塊活檢的理由,使病灶擴(kuò)散和癌細(xì)胞在切口內(nèi)移植；不同程度破壞正常組織結(jié)構(gòu)，疤痕粘連；

8、破壞腫塊的血管床，降低了放療和敏感性；推遲了原發(fā)灶的尋找和治療；產(chǎn)生了虛假的安全感。,頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,小野勇（1982）統(tǒng)計(jì)各類(lèi)頭頸部癌瘤1440例，總的頸轉(zhuǎn)移率為27.8%。小野勇（1978，1982）統(tǒng)計(jì)以致轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的疾?。罕茄拾?2～50%，扁桃體和口咽癌為28%，下咽癌10%，鼻咽癌2%，胃癌6/294（2%），肺Ca 12/160（7.4%），乳癌1/107（0.9%）、食管癌1/80（1.2%）、膀胱癌1/1

9、3（7.7%）、前列腺癌2/10（20%）、膽囊癌1/8（12.8%）。,頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,確定腫塊是否為轉(zhuǎn)移性原發(fā)灶的尋找,頸部原發(fā)性惡性腫瘤,唾液腺和甲狀腺的惡性腫瘤惡性淋巴瘤、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、霍杰金病和白血病其它：鱷裂癌，甲狀舌骨導(dǎo)管Ca，脂肪肉瘤，橫紋肌肉瘤， 神經(jīng)母C瘤、纖維肉瘤，占整個(gè)頸部腫塊的5.3%～15.7%。,原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌 （可能的原因）,原發(fā)灶細(xì)小隱蔽，原發(fā)灶直徑1-3mm，而頸部卻有

10、淋巴結(jié)。原發(fā)灶自然生長(zhǎng)緩慢或長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，需一定時(shí)間后才能發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中的微小原發(fā)灶，在手術(shù)過(guò)程中隨轉(zhuǎn)移灶一并切除。,原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌 （可能的原因）,在對(duì)轉(zhuǎn)移灶的大射野放療過(guò)程中，隱蔽的原發(fā)灶同時(shí)得到放療而消失。頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運(yùn)↓，從而減慢了原發(fā)性的生長(zhǎng)速度。某些藥物使用，原發(fā)灶消失或抑制。原發(fā)灶自行退縮，而頸部淋巴結(jié)仍存在。,頸部的良性腫瘤,混合瘤 腺瘤

11、 囊腫 血管瘤 頸A體瘤 脂肪瘤等,頸部的炎性腫塊 （4.3～32.8%）,非特異性非特異性,頸部先天性腫塊,各種囊腫及異位病變（甲狀舌骨囊腫、鱷裂囊腫、先天性囊化水瘤、先天性血管腫塊、表皮樣囊腫）,八 治療根據(jù)腫塊的性質(zhì)采取不同的治療方法,炎性腫塊：抗炎治療良性腫瘤：腫塊切除術(shù)轉(zhuǎn)移性頸部腫塊 ：原發(fā)于胸、腹腔各部位腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)原發(fā)灶進(jìn)行放療和化療。原發(fā)于頭頸腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移癌除分化較低的腫

12、瘤外主要采用頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,經(jīng)典的頸淋巴結(jié)清掃手術(shù),即整塊切除包括胸鎖孔突肌、頸V、副神經(jīng)在內(nèi)的各組頸淋巴結(jié)及其所處的蜂窩脂肪組織。,適 應(yīng) 癥,頭頸癌頸轉(zhuǎn)移原發(fā)灶治療后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移從原發(fā)灶看，很可能有潛在的轉(zhuǎn) 移放療后頸淋巴結(jié)腫大原發(fā)性不明，頸淋巴結(jié)腫大且病檢為惡性,擴(kuò)大性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),由于某些頭頸癌所轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)未包括在經(jīng)典的清掃范圍內(nèi)，故在上述基礎(chǔ)上再清掃腮腺、咽后、氣管和上縱隔。適應(yīng)癥同經(jīng)典。,改良（功能