超純水對(duì)維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和炎癥水平的影響.pdf

1、許多研究報(bào)道長(zhǎng)期血液透析患者的透析相關(guān)病因(DRP)是增加終末期腎病患者死亡率及患病率的最常見(jiàn)原因之一。心血管疾病(CVD)是DRP的主要臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的首位原因，并且大多數(shù)CVD都源于動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的并發(fā)癥。氧化應(yīng)激和慢性微炎癥狀態(tài)是DRP的主要因素。透析系統(tǒng)的生物不相容性特別是有微生物污染及熱源成分的透析液與氧化應(yīng)激和慢性微炎癥的反應(yīng)密切相關(guān)。 血液透析患者氧化應(yīng)激水平的增強(qiáng)與氧化物質(zhì)產(chǎn)生增加及氧自

2、由基清除系統(tǒng)受損，從而形成氧化與抗氧化失衡有關(guān)。污染的透析液促進(jìn)了活性氧簇的生成，加速了氧化應(yīng)激，其表現(xiàn)為脂質(zhì)、核酸、蛋白質(zhì)大分子的損傷，如脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)水平增高，同時(shí)抗氧化作用酶谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH.Px)、超氧化物歧化酶(SOD)活性降低。透析液中的細(xì)菌衍生物可刺激單核巨噬細(xì)胞合成和釋放促炎癥因子，如：白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α

3、)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，它們是長(zhǎng)期血液透析治療中急性或慢性炎癥疾病的關(guān)鍵介質(zhì)。其中，IL-6可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生急性期蛋白(C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿淀粉A)并減少血漿白蛋白(Alb)的合成。Himmelfarb等人認(rèn)為在尿素癥患者體內(nèi)，氧化應(yīng)激和炎癥是通過(guò)髓過(guò)氧化物酶(MPO)聯(lián)系的。受刺激的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞可產(chǎn)生過(guò)氧化物及其岐化產(chǎn)物過(guò)氧化氫，并且可同時(shí)產(chǎn)生MPO。而MPO是機(jī)體內(nèi)唯一能將氯化物和過(guò)氧化氫轉(zhuǎn)化為次氯酸的作用酶。

4、在體外，血漿或純化的人血清白蛋白可在次氯酸的刺激下生成AOPP，AOPP的濃度可隨次氯酸濃度的增加而呈計(jì)量依賴性。 對(duì)于血液透析患者，水與機(jī)體的接觸只是通過(guò)一種非選擇性半透膜來(lái)實(shí)現(xiàn)的，若暴露于污染的透析用水可能會(huì)加重患者氧化應(yīng)激和慢性進(jìn)展的炎癥水平，因此對(duì)透析用水的純度要求非常高。美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)推薦的超純水標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落<0.1CFU/ml，內(nèi)毒素水平<0.03EU/ml。研究表明超純水的使用能減少促炎細(xì)胞因

5、子的產(chǎn)生，降低非酶作用途徑的氧化應(yīng)激，提高營(yíng)養(yǎng)水平，改善貧血；但對(duì)于單核細(xì)胞活化，抗氧化酶系統(tǒng)等特異指標(biāo)的監(jiān)測(cè)仍沒(méi)有報(bào)道。 目的：本研究旨在觀察透析用水改善前后對(duì)維持性血液透析患者氧化應(yīng)激及炎癥水平的影響情況，并進(jìn)一步探討炎癥與氧化應(yīng)激的關(guān)系，特別是體內(nèi)炎癥刺激MPO釋放致AOPP生成的關(guān)系問(wèn)題，以及它們相關(guān)的影響因素。 方法： 1.病例選擇：維持性血液透析患者36例(男性24例，女性12例)，病情穩(wěn)定，透析齡≥

6、3月，已排除急性感染、血管炎及其它活動(dòng)性疾病。平均年齡為56.25±11.85(30-75)歲，透析齡中位數(shù)為19.50(3-192)月?；颊呙恐芡肝?-3次，每次4小時(shí)，應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。 2.試驗(yàn)設(shè)計(jì)：保持其他治療不變的前提下，選取三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在改用AquabossEcoROⅡ水處理裝置和無(wú)死腔環(huán)路的透析用水循環(huán)管路之前、改用后第6個(gè)月、改用后第12個(gè)月分別抽取水樣本及患者靜脈血。血清經(jīng)低溫離心后置-70℃存放，

7、盡快行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。 3.細(xì)菌、內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)及氧化應(yīng)激、炎癥指標(biāo)的檢測(cè)：于透析機(jī)入口處抽取透析用水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素定量檢測(cè)(動(dòng)態(tài)濁度法)；氧化指標(biāo)AOPP測(cè)定采用熒光分光光度法，MDA檢測(cè)采用硫代巴比妥酸(TBA)反應(yīng)法，GSH-Px活性檢測(cè)采用5'，5'-二硫代雙-2-硝基苯甲酸(DTNB)比色法，MPO活性測(cè)定采用比色法。炎癥指標(biāo)新喋呤、TNF-α和IL-6采用ELISA法，CRP和Alb由我院檢驗(yàn)科常規(guī)測(cè)定，分別采用免

8、疫比濁法和溴甲酚綠法。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；各項(xiàng)重復(fù)測(cè)量指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間多重比較用LSD檢驗(yàn)；若Mauchly球形檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，則對(duì)自由度進(jìn)行Greenhouse-Geissere矯正。其中任何兩個(gè)參數(shù)間的相關(guān)關(guān)系選擇偏相關(guān)系數(shù)表示。全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。 結(jié)果： 1.水處理系統(tǒng)改進(jìn)前透析用水細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)為(85.05±13.35)

9、CFU/ml，改進(jìn)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)(F=121.722，P=0.008)。內(nèi)毒素水平在改進(jìn)前、改進(jìn)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別為0.30EU/ml、<0.02EU/ml、<0.02EU/ml。 2.患者氧化應(yīng)激指標(biāo)AOPP、MDA、GSH-Px、MPO水平在試驗(yàn)的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間有顯著性差異(P=0.034，P=0.006，P=0.049，P=0.001)。與使用超純水前相比，6個(gè)月時(shí)AOPP、MDA、GSH-Px、M

10、PO水平均有改善(P=0.01，P=0.015，P=0.027，P=0.001)；12個(gè)月時(shí)MDA水平進(jìn)一步下降(P=0.009)。 3.患者炎癥指標(biāo)Alb、CRP、新喋呤、TNF-α、IL-6含量在不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，P=0.044，P=0.044，P=0.036，P=0.033)。與使用超純水前相比，6個(gè)月時(shí)Alb水平有升高(P=0.015)，CRP、新喋呤、TNF-α含量均降低(P=0.005，

11、P=0.044，P=0.033)；12個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.034，P=0.032，P=0.039，P=0.017)。 4.使用偏相關(guān)分析以排除其余變量的影響。結(jié)果示：改用超純水前，CRP與與TNF-α呈正相關(guān)(r=0.5591，P=0.002)，但與Alb呈負(fù)相關(guān)(r=-0.5175，P=0.004)；IL-6與與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.7712，P<0.001)，但與Alb

12、呈負(fù)相關(guān)(r=-0.4474，P=0.015)；更換超純水6個(gè)月時(shí)，AOPP與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.3881，P=0.037)；更換超純水12個(gè)月時(shí)，血清AOPP與CRP水平呈正相關(guān)(r=0.5028，P=0.005)，CRP與MPO水平呈正相關(guān)(r=0.4089，P=0.028)，MDA與新喋呤水平呈正相關(guān)(r=0.4572，P=0.013)。 結(jié)論： 1、當(dāng)透析用水的細(xì)菌和內(nèi)毒素含量明顯下降時(shí)，氧化應(yīng)激及炎