術(shù)前口服葡萄糖溶液對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腸道功能的影響.pdf

1、研究背景及目的:
　　 腸道是人體最大的“貯菌庫(kù)”，病理情況下腸道是細(xì)菌及毒素侵入人體的主要危險(xiǎn)通道之一，而正常的腸粘膜屏障功能是阻止細(xì)菌及毒素入侵的最主要環(huán)節(jié)。
　　 腹部手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷巨大，能夠使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)腎上腺素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌增加，組織的胰島素敏感性降低，導(dǎo)致糖代謝降低，外周組織葡萄糖利用減少，從而產(chǎn)生術(shù)后高血糖和胰島素抵抗(IR)。腸道是外科病人應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一[1]

2、，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙，腸道免疫功能下降，腸粘膜通透性增加，腸道致病菌及毒素移位成為術(shù)后感染的來(lái)源，給患者術(shù)后恢復(fù)造成負(fù)面影響。
　　 “快速康復(fù)外科”目的是緩解手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此縮短禁食時(shí)間、減少應(yīng)激代謝、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)是更好的圍術(shù)期治療策略。有臨床研究及本課題組的前期研究均發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物，與傳統(tǒng)的禁食過(guò)夜相比，并不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時(shí)反流的機(jī)率，

3、且可降低應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后的胰島素抵抗，保持術(shù)后整個(gè)機(jī)體的蛋白質(zhì)平衡、減小手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后腸道免疫功能下降等。
　　 本研究在課題組前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討，在采用了“快通道康復(fù)”處理手段的基礎(chǔ)上，探討能否通過(guò)縮短禁食時(shí)間、術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖等方法，改善術(shù)后腸道屏障功能障礙，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而尋求是否有更合適患者圍術(shù)期生理變化的麻醉前準(zhǔn)備及麻醉處理方案。
　　 資料和方法:
　　 本研究為前瞻、隨機(jī)、平行對(duì)照研究

4、。按區(qū)組隨機(jī)的方法由電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將26例患者分為糖水組(A組)及禁食組(B組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書(shū)，ASA1～2級(jí)，心功能1～2級(jí)，擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，年齡18～70歲，BMI18～25Kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：胃腸道運(yùn)動(dòng)功能受損或存在有胃排空延遲的病人、存在高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人、術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血或水電解質(zhì)紊亂的病人、糖尿病病人、高血壓及冠心病病人、近期服用類(lèi)固醇藥物治療的病人等。
　

5、　 圍術(shù)期處理方案:
　　 A組(實(shí)驗(yàn)組)：術(shù)前晚(晚7點(diǎn)至12點(diǎn))口服800ml12.5％的葡萄糖溶液，麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)再口服200ml12.5％的葡萄糖溶液(10分鐘內(nèi)喝完)。B組(對(duì)照組)：術(shù)前常規(guī)禁食8～12小時(shí)。
　　 咪唑安定0.05mg/kg，術(shù)前30分鐘肌注。入室后監(jiān)測(cè)HR，ECG，SPO2，NIBP，T。麻醉前留置T10/11硬膜外導(dǎo)管，以丙泊酚1.5mg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6mg/kg、芬太尼2～3

6、 ug/kg誘導(dǎo)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合硬膜外麻醉維持，吸入七氟醚1～2MAC及泵注丙泊酚1～4mg/kg/h，于手術(shù)開(kāi)始時(shí)硬膜外給予0.5％左旋布比卡因5ml，并每小時(shí)追加3～5ml。術(shù)中所使用晶體液為乳酸林格氏液，膠體液為6％羥乙基淀粉，根據(jù)手術(shù)情況、術(shù)中尿量及血流動(dòng)力學(xué)情況適當(dāng)增減。當(dāng)Hb＜70g/L或Hct＜25％時(shí)則予輸注濃縮紅細(xì)胞并終止研究。
　　 術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，首量為0.15％羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼1 ug/ml，共

7、5ml，于手術(shù)結(jié)束前30min給予；維持時(shí)間為術(shù)后3天，配方采用0.15％羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼1 ug/ml，2ml/h。腸道功能恢復(fù)前使用統(tǒng)一的靜脈營(yíng)養(yǎng)方案及抗生素治療方案。
　　 觀(guān)測(cè)指標(biāo):
　　 1.患者的一般資料，包括手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，術(shù)中液體入量、失血量、尿量，術(shù)中丙泊酚、羅庫(kù)溴銨、芬太尼用量，血管活性藥用量。
　　 2.術(shù)中生命體征：包括血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、體溫

8、(T)、中心靜脈壓(CVP)。
　　 3.腸道功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后第一次排氣排便時(shí)間，以小時(shí)為單位。
　　 4.血液檢驗(yàn)指標(biāo)：
　　 術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、7天6AM采集空腹外周血，測(cè)血漿白介素-6(IL-6)，胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)，內(nèi)毒素濃度。
　　 統(tǒng)計(jì)分析
　　 使用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的T檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，同

9、一個(gè)體不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析(repeated measures ANOVA)。計(jì)數(shù)資料采用行×列或四格表x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.患者一般資料
　　 25例病人隨機(jī)入組本研究，A組有2例病人因術(shù)中需輸注濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿而剔除，B組有1例病人因術(shù)后第一天需輸注濃縮紅細(xì)胞而剔除。剩余22例，A組11例，B組11例，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者性別組成、年

10、齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中麻醉藥用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持的3天期間的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，未發(fā)生與鎮(zhèn)痛相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 2.術(shù)后排氣排便時(shí)間
　　 兩組患者術(shù)后排氣及排便的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者排氣時(shí)間要早于B組(P=0.028)，排便時(shí)間也早于B組，并有顯著差異(P=0.006＜0.01)。上述結(jié)果提示術(shù)前補(bǔ)

11、充葡萄糖可促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù)，緩解術(shù)后的胃腸動(dòng)力障礙。
　　 3.腸粘膜屏障功能指標(biāo)
　　 術(shù)后第1天及第3天，A組與B組血漿內(nèi)毒素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為P=0.043、P=0.045,且實(shí)驗(yàn)組內(nèi)毒素較術(shù)前升高但均在正常水平，而對(duì)照組較術(shù)前明顯升高，均超過(guò)正常范圍。兩組都于術(shù)后第三天達(dá)到高峰，并于術(shù)后第7天，恢復(fù)到術(shù)前水平。上述結(jié)果表明，術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖可以減輕術(shù)后腸道內(nèi)毒素的移位。
　　 4.圍術(shù)期免疫指

12、IL-6及圍術(shù)期IGF-1的變化
　　 兩組患者血漿IL-6濃度在各個(gè)時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者IL-6術(shù)前均在正常范圍，術(shù)后第1天均升高并達(dá)到峰值，且超出正常范圍，直到第7天才恢復(fù)到術(shù)前水平。
　　 兩組血漿IGF-Ⅰ的濃度在術(shù)后第一天均較術(shù)前降低，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，且對(duì)照組降低到正常水平的下限。其它時(shí)點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天較第1天升高，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第7天基本

13、回復(fù)到術(shù)前水平，但實(shí)驗(yàn)組仍低于術(shù)前水平。上述結(jié)果說(shuō)明，術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖可以減輕IGF-Ⅰ的下降程度，并能促進(jìn)其恢復(fù)。因IGF-Ⅰ與胰島素抵抗及腸粘膜屏障功能密切相關(guān)，可以認(rèn)為術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物可以減輕術(shù)后胰島素抵抗、減輕內(nèi)毒素移位，維持腸道的屏障功能，與其提高機(jī)體的IGF-Ⅰ是分不開(kāi)的。
　　 結(jié)論:
　　 1.術(shù)前口服糖水可減輕結(jié)、直腸切除手術(shù)對(duì)腸粘膜屏障的破壞，減輕致病菌及內(nèi)毒素的移位。
　　 2.術(shù)前口服糖水