甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險預測模型的建立及前瞻性驗證研究.pdf

1、第一部分甲狀腺乳頭狀微小癌多灶性與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的系統(tǒng)綜述及薈萃分析
　　系統(tǒng)檢索甲狀腺乳頭狀微小癌的相關研究,對多灶性及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行薈萃分析,并采用Mantel-Haen-szel法進行meta分析,計算總的相對危險度,以系統(tǒng)評價甲狀腺乳頭狀微小癌多灶性與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的相關性。共14個臨床研究3549名患者被納入meta分析,所有患者均接受了頸淋巴結(jié)清掃術。與單灶微小癌相比,多灶者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險顯著增高,合并比值比為1

2、.7,95％可信區(qū)間為1.1-2.7。按手術方式進行亞組分析后,研究間異質(zhì)性顯著降低。因而得出結(jié)論多灶甲狀腺微小癌更易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這部分病人可能從預防性頸淋巴結(jié)清掃獲益。對于臨床試驗,不同的干預措施是造成異質(zhì)性的主要原因。
　　第二部分回顧性分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險新的獨立預測指標:多灶性聯(lián)合癌灶總直徑
　　通過回顧性分析武漢協(xié)和醫(yī)院2003-2012年所有接受手術治療的甲狀腺惡性腫瘤病例的臨床病理特

3、征,找出甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險因素。此研究期間共有1456例甲狀腺癌患者在該院接受手術治療,選取其中初次手術且手術方式為甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術后病理證實為甲狀腺乳頭狀微小癌病例,深入分析其臨床病理特征。對于多灶性疾病,將其所有病灶最大徑相加作為其癌灶總直徑,并將癌灶總直徑作為該病例的病理特征納入分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、性別、多灶性、包膜侵犯、局部浸潤均是甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素;納入癌灶總直徑這

4、一新的變量后,癌灶總直徑大于1的微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單灶微小癌(60.4%vs.30%,P<0.001);癌灶總直徑<1的多灶微小癌與單灶微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險無顯著性差異(37.5%vs.30%,P=0.463)。我們的研究顯示多灶性聯(lián)合癌灶總直徑作為甲狀腺微小癌危險度的分級指標更有意義;癌灶總直徑>1cm的甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險明顯增高,我們建議對這部分病人考慮行預防性頸淋巴結(jié)清掃。
　　第三部分統(tǒng)計學方法建立甲狀

5、腺微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險預測模型
　　在甲狀腺的臨床診治工作中,已有數(shù)個甲狀腺癌風險分級和預后評估系統(tǒng)因其簡單實用直觀易于理解而深受臨床醫(yī)生和患者歡迎。然而尚沒有一個簡單的評分系統(tǒng)來指導手術方式的選擇。我們期望可以建立一個簡單易用的評分系統(tǒng)幫助臨床醫(yī)生評估微小癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險,從而選擇哪些患者適合常規(guī)進行頸淋巴結(jié)清掃。通過回顧性分析我院2003-2012年以來所有初次手術且術后常規(guī)病理證實為微小癌的病例特點,找出影響頸淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移相關因素,統(tǒng)計學方法建立模型,以期在術前通過患者一般特征、影像學檢查聯(lián)合術中所見評估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險,幫助術者選擇手術方式?；诘诙糠值陌l(fā)現(xiàn),此部分納入癌灶總直徑這一新的臨床特征,選擇病例年齡、性別、癌灶最大徑、癌灶總直徑、多灶性共5項術前易評估的因素,通過計算其權(quán)重及對模型的貢獻值賦予風險得分,納入最終模型。數(shù)學方法評估模型的解釋度。該評分系統(tǒng)結(jié)果易于解釋,有利于臨床醫(yī)生預測評估微小癌患者就診時發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險,對頸淋巴結(jié)

7、清掃術的選擇提供指導。
　　第四部分甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險預測模型的前瞻性驗證研究
　　我們通過前述回顧性研究建立了甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的預測模型。為了驗證此模型的穩(wěn)定性及準確度,于2012年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院甲狀腺乳腺外科開展前瞻性驗證研究。對于因甲狀腺微小癌就診于我科的初治患者,根據(jù)其臨床病理特征評估其發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險,對于評估為中、高危患者,給予預防性頸淋巴結(jié)清掃術,術后記錄其臨床病理特