微波子宮內膜去除術治療月經過多的遠期療效及病理機制探討.pdf

1、背景和目的： 月經過多是生育年齡和更年期婦女的常見病，占月經不調就診病人的2.7%，傳統(tǒng)治療方法足以緩解癥狀為主的藥物治療和診刮，無效者需子宮切除，其手術病率高達40%，死亡率6/10000～11/10000，術后恢復期還有卵巢早衰、精神性性功能障礙等遠期并發(fā)癥。微波子宮內膜去除術（microwave endometial ablation，MEA）是一項近年來婦科領域新興的微創(chuàng)技術，在治愈疾病同時能夠保留子宮，不破壞盆底解剖，

2、不影響卵巢內分泌功能，已成為替代子宮切除治療月經過多的安全、有效的方法。其機制是將微波能源導入宮腔，通過熱損傷，引起子宮內膜全層熱凝固、變性、壞死及纖維化，導致治療性Ashermann綜合征，以減少月經量，減輕痛經，從而緩解月經過多癥狀，其主要優(yōu)點是簡便、安全、快捷。 本研究通過隨訪MEA術后患者的月經變化情況、生活質量評分等，探討MEA治療月經過多的遠期療效；并觀察子宮內膜受微波作用后組織形態(tài)學及細胞病理學改變，評價MEA安全

3、性及遠期療效的病理機制。 資料與方法: 1、研究對象選擇2000年1月～2008年8月本院因月經過多經藥物治療無效而行MEA治療的患者共334例，完成術后1個月至術后8年臨床癥狀的隨訪，術后6個月、2年、5年各評估一次患者的生活質量、性功能?；颊吣挲g29～59歲，平均（42.32±5.47）歲。術后隨機抽取53例患者行宮腔鏡檢查，并取子宮內膜做光鏡及電鏡檢查。 2、手術指征及診斷月經過多診斷標準為因月經過多影響正

4、常生活和缺鐵性貧血導致慢性衰弱，月經評分（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）>100分者。全部患者符合以下條件：（1）藥物治療無效；（2）6個月內子宮內膜病理檢查已排除子宮內膜癌及癌前病變；（3）無生育要求；（4）子宮<10周大小，宮腔深度<12cm。（5）合并心、肝、肺、腎等內科疾病的月經過多，不能耐受子宮切除者。 3、方法: 3.1設備：MEA治療儀（英國Micro

5、sulis公司生產的9.2GHz、功率為30W的全自動監(jiān)控儀）、宮腔鏡和液體膨宮機（德國WOLF）。 3.2 MEA治療方法：（1）子宮內膜預處理：術前連續(xù)4周口服丹那唑400-800mg/d，或采用促性腺激素釋放激素（GnRH-a），部分患者行負壓吸宮薄化子宮內膜。（2）麻醉：采用靜脈麻醉。（3）手術操作：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴張宮頸至9號，微波探頭連接數據探頭，置于宮底，啟動溫控系統(tǒng)，45秒內，子宮內膜達治療溫度（7

6、0-80℃），微波探頭白宮底開始緩慢、連續(xù)地由一側宮角移向另一側宮角，然后緩慢將探頭退出，全部宮腔均勻加熱，探頭達到宮頸內口時退出，治療結束。 3.3官腔鏡檢查方法：使用5%葡萄糖液作膨宮介質，膨宮壓力控制在18.0～20.0kPa。進入宮腔后，分別觀察宮腔及雙側宮角，特別記錄有無殘留子宮內膜、宮腔粘連、粘連的部位及程度等；同時記錄患者當時的月經情況。宮腔鏡下取子宮內膜做病理切片行光鏡及電鏡檢查。 所有患者術前均簽署手術

7、同意書，并經過醫(yī)院倫理委員會通過。 4、隨訪: 4.1月經情況：手術后1、3、6個月門診復查，以后每年發(fā)問卷1次或電話訪問，填寫術后調查表。隨訪內容包括月經評分、月經周期、經期、痛經的改變等。術前及術后第3個月檢測血常規(guī)。術后按月經狀況分成5種類型：（1）閉經；（2）點狀出血；（3）少經量的月經周期；（4）正常經量的月經周期；（5）月經如術前。手術成功標準：同時滿足以下條件為手術成功：術后閉經、點狀出血、少經量或正常經量

8、的月經周期4種類型之一；無需再次MEA手術或行子宮切除術。 4.2生活質量及性功能問卷調查：采用國際女性性功能評估量表（BISF-W）和健康相關生存質量量表（SF-36）測試患者術前及術后6個月、2年、5年的各項得分。 5、統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。（1）計量資料采用均數和標準差進行描述，然后使用t檢驗（或者配對t檢驗）進行分析；計數資料采用頻數、頻率進行簡單描述，使用卡方檢驗進行分析。（2）使用

9、重復測量資料的方差分析比較不同時間段的評分變化情況。（3）使用Cox回歸模型（生存分析方法）研究影響療效及隨訪結局的因素，先進行單因素的分析，如果單因素的P小于0.30，則納入模型進行多因素分析。所有檢驗水準α均為0.05。 結果: 一、遠期臨床療效評價 1、治療前后月經變化情況比較 （1）月經評分比較。術前PBAC評分平均為169±51.27，術后6個月、12個月、24個月、60個月、96個月分別為35

10、.05±34.04，28.70±32.72，26.55±31.87，17.25±27.43，16.50±25.72，與術前比較，評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（p均<0.05），術后6個月開始PBAC評分基本穩(wěn)定，并維持于較低的水平。 （2）治療前后血紅蛋白的變化情況。術前患者血紅蛋白平均值為（107.08±22.23）g/L，術后3個月血紅蛋白平均值為（131.73±13.62）g/L，p<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

11、 （3）術后月經狀況。334例中，術后閉經127例，占49.7%；經血明顯減少，表現為規(guī)律的少量月經者60例，占18.0%；點滴出血59例，占17.7%。 （4）術后1年，2年，6～8年患者的閉經率分別為35.5%，40.1%及60.9%，手術成功率分別為89.1%、92.9%及93.5%。 2、治療前后性功能及生活質量評分比較 （1）生活質量8個分量表：術后6個月、2年、5年各分量表評分，均較術前升高，差異有

12、統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 （2）性功能7個分量表：術后6個月、2年、5年各分量表評分，均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 3、MEA術后并發(fā)癥 （1）334例患者中，術后宮頸管粘連2例，予以擴宮后癥狀消失；宮腔積血2例，此2例行子宮切除。MEA術后妊娠共2例，3例次，均為宮內妊娠；其中1例術后2次妊娠，3例均行人工流產術。術后2年子宮內膜不典型增生1例。 （2）MEA術后再次手術情況。3

13、34例中，共9例（2.7%）再次行MEA術，其中8例因治療無效再次MEA，1例患者要求閉經再次MEA。術后行子宮切除33例，子宮切除率9.88%。子宮切除的原因分別為：子宮腺肌癥14例（42.4%），MEA術后復發(fā)9例（27.3%），子宮肌瘤8例（24.2%），宮腔積血2例（6.1%）。 4、影響MEA療效的可能因素 使用Cox回歸分析方法對隨訪結局進行生存分析，結果顯示：患者的年齡（P=0.011）、宮腔深度（P=0.

14、001）、合并子宮腺肌癥（P=0.003）、手術持續(xù)時間（P=0.000）有統(tǒng)計學意義，是影響MEA療效的可能因素；術前子宮內膜厚度、經期持續(xù)時間、合并宮內占位病變、術前藥物預處理無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。 二、MEA術后組織及細胞病理學改變 1、大體形態(tài)學變化。共53例患者MEA術后行宮腔鏡檢查，術后3個月內宮內主要為壞死脫落的內膜組織，月經改變?yōu)椴灰?guī)則點滴出血；術后半年，宮內可見肉芽組織形成，月經為規(guī)律的少量月

15、經或閉經；術后1年，宮腔為瘢痕組織覆蓋，月經變化主要為閉經；術后2年以上，宮腔鏡下可見不同形態(tài)的宮腔粘連。共28例患者發(fā)生宮腔粘連（52.8%），其中1例為宮頸管粘連，12例（22.6%）宮底局灶性粘連，11例（20.7%）形成筒狀宮腔，4例（7.5%）官腔完全粘連、閉鎖；這28例中，22例月經表現為閉經，3例為不規(guī)則的點滴出血，3例為規(guī)律的少量月經。 2、組織病理學變化：表現為急性壞死期及隨后的慢性修復期。急性壞死期主要是術后

16、1個月～3個月，光鏡下見壞死組織分兩層：內層為子宮內膜凝固性壞死，細胞崩解成碎片狀；外層為淺層平滑肌細胞透明樣變性，伴間質紅細胞滲出，深肌層平滑肌細胞未見明顯改變。慢性修復期發(fā)生于術后3個月，可見肉芽組織產生，膠原纖維形成，部分病例可見子宮內膜再生、新生血管形成。子宮內膜腺體可增生為多層，個別病例發(fā)生不典型增生。 3、細胞超微結構變化：也表現為急性壞死期及慢性修復期。術后3個月內見子宮內膜上皮細胞變性壞死，細胞核固縮，核染色質濃

17、縮，線粒體擴張、空化，嵴大部分溶解消失；淺層平滑肌細胞輕度變性、壞死，核染色質邊集，粗面內質網輕度擴張；深層子宮平滑肌細胞變化不明顯，細胞核較完整，可見核仁、核膜，線粒體、內質網結構完整。急性壞死期后隨之發(fā)生慢性修復，見于術后3個月，組織破壞與慢性修復可能并存，并可伴隨子宮內膜的再生，由于腺上皮再生能力強，子宮內膜可完整修復，達到完全再生，甚至出現不典型增生。 結論: 1、MEA治療月經過多遠期療效顯著。 2、M