腎功能重度不全住院患者醫(yī)囑的優(yōu)化干預(yù)研究.pdf

1、目的：通過對(duì)腎功能重度不全住院患者醫(yī)囑的回顧性調(diào)查，了解住院患者中腎功能重度不全的發(fā)生率和用藥合理性情況，為干預(yù)研究做技術(shù)上的準(zhǔn)備；在前瞻性研究階段，圍繞腎功能重度不全患者的用藥合理性，藥師對(duì)醫(yī)生實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，優(yōu)化醫(yī)生給藥習(xí)慣，減少患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，以此探討腎功能不全患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式和效果，同時(shí)對(duì)藥學(xué)服務(wù)中腎功能評(píng)估方法和醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)的建立進(jìn)行有益的嘗試。
　　 方法：第一階段，采用回顧性調(diào)查方法，利用MDRD簡化公式對(duì)2006

2、年12月1日至31日在中日友好醫(yī)院住院的患者進(jìn)行腎功能評(píng)估，對(duì)其中的腎功能重度不全者（eGFR<30mL/min）追溯自2006年11月1日至2007年1月31日的全部住院用藥醫(yī)囑，評(píng)價(jià)劑量合理性：第二階段，采用前瞻性研究方法，從2007年3月23日至2007年6月22日，每天藥師利用MDRD簡化公式，通過檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)（LIS）快速評(píng)估住院患者腎功能，選取eGFR<40mL/min的住院患者，利用藥學(xué)信息系統(tǒng)（PIS），依據(jù)事先建立的

3、《藥物字典》審核患者醫(yī)囑中是否存在禁忌藥物或超劑量用藥等不合理情況。藥師針對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑開展優(yōu)化干預(yù)，通過與醫(yī)生面對(duì)面的溝通，在腎功能不全狀況的評(píng)價(jià)、藥物品種和劑量選擇方面提出建議，隨后利用PIS確認(rèn)不合理醫(yī)囑的更改情況，評(píng)價(jià)藥師干預(yù)的效果。
　　 結(jié)果：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2006年12月在院的3552名患者中有3.21％（114名，男性62人，女性52人）的eGFR<30mL/min。在對(duì)這114人的醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)，49.12％（

4、56vs114）的患者的至少有一例次的給藥劑量過火情況。共發(fā)現(xiàn)120例次給藥劑量過大的醫(yī)囑，其中抗感染藥物累計(jì)達(dá)到83次，所占比例最高（69.17％）；干預(yù)研究階段，總結(jié)了包含569個(gè)品規(guī)藥物使用注意事項(xiàng)的《藥物字典》用于醫(yī)囑審核，其中含腎功能重度不全患者禁用藥物31種（5.45％），需劑量調(diào)整67種（11.78％），慎用23種（4.04％）。藥師累計(jì)對(duì)235名腎功能重度不全的住院患者（男性113人，女性122人）的住院醫(yī)囑進(jìn)行了連續(xù)3

5、個(gè)月的優(yōu)化干預(yù)。患者平均年齡為68.4±13.6y，平均eGFR為25.00±11.92 mL/min/1.73㎡。累計(jì)對(duì)27722條醫(yī)囑進(jìn)行了審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑157例次，涉及40.85％（96 vs235）的患者。通過與醫(yī)生當(dāng)面交流，藥師對(duì)其中的123例次不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，有84例次醫(yī)囑得到糾正（干預(yù)成功率為68.29％）；3個(gè)月內(nèi)，不合理醫(yī)囑發(fā)生率由第一周的3.90％逐步降低至最后兩周的1.66％和1.45％（p<0.01）。