早期移植腎失功的危險因素分析及失功后再次腎移植的經(jīng)驗.pdf

1、腎移植已經(jīng)成為終末期腎功能衰竭(end-stagerenalfailure，ESRF)的最佳治療方式。隨著免疫抑制作用更強(qiáng)、副作用更小的新型免疫抑制劑及多種生物制劑的臨床應(yīng)用，腎移植的成功率明顯提高，腎移植術(shù)后人／腎存活時間顯著延長。然而，有限的供腎數(shù)量與日益增加的需要進(jìn)行腎移植病人數(shù)目之間的矛盾逐步突顯出來，很多病人因得不到合適的供腎而經(jīng)受著長期透析帶來的痛苦。因此，如何更有效、更合理的利用好有限的供腎就顯得尤為重要。關(guān)于慢性移植腎失

2、功的問題，涉及了醫(yī)療、社會、心理等多方面的因素，其發(fā)病的確切病因尚無統(tǒng)一意見，臨床上治療也缺乏足夠有效的手段，干預(yù)起來比較困難。而術(shù)后早期移植腎失功的比例雖然較低，1年內(nèi)移植腎失功約占5％～10％，但其中70％～90％是發(fā)生在術(shù)后早期的1～2個月內(nèi)，且早期移植腎失功多發(fā)生在圍手術(shù)期，便于醫(yī)護(hù)人員觀察和進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，當(dāng)前免疫抑制藥物的進(jìn)展也多針對于早期發(fā)生的排斥反應(yīng)，臨床上處理的辦法比較多，因此，早期移植腎失功的干預(yù)效果明顯。

3、 如能找出與早期移植腎失功相關(guān)的危險因素，得出Logistic回歸方程，并根據(jù)方程計算出具有相關(guān)危險因素患者發(fā)生早期移植腎失功的可能性，在圍手術(shù)期采取有針對性的預(yù)防和治療措施，可以有效地減少早期移植腎失功的發(fā)生，提高移植腎的存活率；對于移植腎已明確失功的病人，可通過分析引起失功的病因和患者失功后的免疫狀態(tài)，選擇進(jìn)一步治療的方式。本研究旨在分析引起早期移植腎失功的危險因素，并對早期移植腎失功病人進(jìn)行再次腎移植的臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，共分二

4、個部分，分述如下： 第一章腎移植術(shù)后早期移植腎失功的危險因素分析 目的：探討可能導(dǎo)致腎移植術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生早期移植腎失功的相關(guān)危險因素。 方法：按照1:2配對選擇南方醫(yī)院1998～2006年間35例腎移植術(shù)后2個月內(nèi)移植腎失功病例(失功組)和70例同期腎移植術(shù)后恢復(fù)順利、未發(fā)生并發(fā)癥病例(對照組)，回顧性分析兩組間年齡、性別、血型、術(shù)前透析方式、移植史、術(shù)前凝血功能、熱缺血時間、冷缺血時間、供腎血管異常情況、供受

5、者間人類白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)位點的錯配數(shù)、術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(panelreactiveantibody，PRA)水平、術(shù)后免疫抑制藥物應(yīng)用方案等12個臨床資料。用t檢驗和x2檢驗進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用多元逐步Logistic回歸在a=0.05的水準(zhǔn)上找出導(dǎo)致早期移植腎失功的各項危險因素，得出回歸方程，并計算該模型對具有危險因素的病例發(fā)生早期移植腎失功的判別準(zhǔn)確率。 結(jié)果：兩組間單因素分

6、析表明，熱缺血時間(P=0.033)、冷缺血時間(P=0.012)、術(shù)前群體反應(yīng)性抗體水平(P=0.002)、供受者間HLA錯配數(shù)(P=0.041)、供腎血管異常情況(P=0.018)是腎移植術(shù)后早期移植腎失功的危險因素，而患者的性別、血型、年齡、透析方式、移植史、術(shù)前凝血功能、術(shù)后免疫抑制藥物方案兩組間比較統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異(P>0.05)。多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果提示供受者間HLA錯配數(shù)(P=0.000)、受者術(shù)前：P

7、RA水平(P=0.000)、冷缺血時間(P=0.014)是早期移植腎失功的獨立危險因素。年齡、性別、血型、術(shù)前透析方式、移植史、熱缺血時間、術(shù)前凝血功能、供腎血管異常情況、術(shù)后免疫抑制藥物方案不是早期移植腎失功的獨立危險因素(P>0.05)。具有危險因素的病例發(fā)生早期移植腎失功的預(yù)測準(zhǔn)確率為80.0％。 結(jié)論：供腎的冷缺血時間、熱缺血時間、供腎血管異常情況、供受者HLA相配程度以及受者術(shù)前的PRA水平是腎移植術(shù)后早期移植腎失功的

8、危險因素，這些高危因素正是通過缺血再灌注損傷、免疫因子的釋放、抗體依賴的補(bǔ)體反應(yīng)等機(jī)制損傷移植腎，成為早期移植腎失功的主要病因。年齡、性別、血型、術(shù)前透析方式、移植史、術(shù)前凝血功能、術(shù)后免疫抑制藥物方案不是早期移植腎失功的高危因素。對各種危險因素進(jìn)行必要的臨床干預(yù)，可以有效的預(yù)防早期移植失功的發(fā)生，提高腎移植的成功率。 第二章早期移植腎失功后短期內(nèi)再次腎移植的經(jīng)驗 目的：總結(jié)早期移植腎失功后再次腎移植的臨床經(jīng)驗，探討影響

9、再次手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。 方法：對南方醫(yī)院腎移植科2000～2006年符合觀察標(biāo)準(zhǔn)的23例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察標(biāo)準(zhǔn)：初次腎移植術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生移植腎失功，移植腎失功后1個月內(nèi)行再次腎移植術(shù)。術(shù)后隨訪1～5年。 結(jié)果：移植腎早期失功后短期內(nèi)再次腎移植23例，其中22例成功，1例再次腎移植術(shù)后因合并嚴(yán)重肺部克雷伯菌感染經(jīng)治療無效后死亡。再次移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)5例，用MP連續(xù)沖擊治療3天，1例沖擊后腎功能發(fā)

10、生逆轉(zhuǎn)，4例沖擊治療無效，加用OKT3治療后，其中3例腎功能逐步恢復(fù)正常，并分別于術(shù)后第14～15天恢復(fù)至114～1331amol／L水平，另1例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染而死亡；移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)3例，術(shù)后一周內(nèi)開始血液透析治療，同時提高血CsA／FK506濃度，術(shù)后第12～15天腎功能恢復(fù)正常。22例病例術(shù)后隨訪1～5年，血肌酐平均112.5±20.71μmol／L(72～168Lamol／L)。 結(jié)論：短期內(nèi)再次腎移植是早