婦科腹腔鏡手術(shù)實踐及CO2氣腹對機體影響的臨床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)是20世紀(jì)80年代中期后被人們逐漸認(rèn)識的一個關(guān)于臨床治療的完整思想體系。特別是以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)婦科手術(shù)以及相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究更是近十年研究的熱點，該項技術(shù)當(dāng)今已不再是僅為少數(shù)醫(yī)生掌握的“神秘”技術(shù)。為更好更快地掌握腹腔鏡手術(shù)、追蹤臨床治療的發(fā)展趨勢及加深對微創(chuàng)概念的理解，在攻讀學(xué)位的近五年臨床實踐中，始終用“以微創(chuàng)觀念為主線”的理念指導(dǎo)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的過程是一個

2、從對導(dǎo)師的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)到對導(dǎo)師關(guān)于微創(chuàng)婦科手術(shù)觀念的理解，并且不斷深化和升華的過程；對婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也是從簡單到復(fù)雜、從生疏到熟悉并熟練掌握。在學(xué)習(xí)過程逐漸體會到，微創(chuàng)手術(shù)與其他臨床干預(yù)一樣，也具有相對性，是一把“雙刃劍”，在技術(shù)不斷進步的同時蘊含著對“微創(chuàng)”觀念的挑戰(zhàn)成分，其中氣腹條件是典型代表。如果腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，亦會將“微創(chuàng)”轉(zhuǎn)化為“巨創(chuàng)”，從而帶給人們許多值得思考和有待研究的問題，諸如：CO2的特殊理化性質(zhì)可能會

3、造成其蓄積進而導(dǎo)致酸中毒、CO2氣腹促進腫瘤細(xì)胞術(shù)后種植與轉(zhuǎn)移等，我們不得不想“CO2是如何造成上述對患者的影響呢”。本研究著眼于臨床實踐，研究作者本人的婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，同時結(jié)合臨床試驗和動物實驗，探討CO2氣腹如何影響機體，并造成“微創(chuàng)”與“巨創(chuàng)”的轉(zhuǎn)化，尋求更為完善的治療對策，以優(yōu)化微創(chuàng)婦科手術(shù)學(xué)的研究體系。 目的： 1、深刻理解導(dǎo)師關(guān)于微創(chuàng)治療的學(xué)術(shù)思想，掌握婦科腹腔鏡手術(shù)。 2、研究探討婦科腹腔鏡

4、手術(shù)中非微創(chuàng)因素-不同CO2充氣模式形成的氣腹對機體的影響：(1)研究兩種不同工作原理的氣腹機對婦科腹腔鏡手術(shù)中患者腹腔壓力的影響。(2)研究CO2氣腹對大鼠腹膜超微結(jié)構(gòu)的影響，以其說明CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)后惡性腫瘤腹壁穿刺口種植轉(zhuǎn)移可能的解剖學(xué)基礎(chǔ)。(3)研究CO2氣腹對大鼠腹膜組織粘附、侵襲和血管生成能力的影響，探討CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)后腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。 方法： 1、采用與導(dǎo)師交流、與導(dǎo)師共同參加臨

5、床實踐，完成患者的手術(shù)治療和圍手術(shù)期管理的方式。對自己主刀的腹腔鏡手術(shù)之一-分為7組的21例卵巢畸胎瘤剝除術(shù)進行學(xué)習(xí)曲線研究。 2、運用電子脈沖式和恒壓變流式充氣的兩種不同工作原理的氣腹機及氣腹機壓力測試儀，在模擬容器、實驗大鼠和婦科腹腔鏡手術(shù)過程中分別進行壓力動態(tài)測試。 3、兩種不同充氣方式的氣腹機分別進行大鼠CO2充氣實驗，于充氣后60min、90min、120min、180min和術(shù)后24h、48h、72h，取大鼠

6、腹膜應(yīng)用掃描電鏡和透射電鏡方法觀察氣腹中和氣腹后不同時間大鼠腹膜及其淺方肌纖維超微結(jié)構(gòu)的變化。 4、應(yīng)用電子脈沖式氣腹機和恒壓變流式氣腹機對四組共48只大鼠分別進行充氣1h、3h后，取大鼠壁層腹膜，用real time PCR方法檢測腹膜組織中與粘附有關(guān)的CD44v6、ICAM-1，與侵襲有關(guān)的MMP-2、TIMP-1，與血管生成有關(guān)的VEGF、ENS、TNF-α的mRNA含量，并與對照組進行比較。 結(jié)果： 1、

7、理解的導(dǎo)師微創(chuàng)治療的學(xué)術(shù)思想：“微創(chuàng)”是自古以來醫(yī)生必須遵守的醫(yī)療原則，是患者和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)；時刻牢記任何“微創(chuàng)“治療都可能隨時轉(zhuǎn)成“巨創(chuàng)”，甚至導(dǎo)致患者死亡；微創(chuàng)的基本理念是在進行醫(yī)學(xué)干預(yù)過程中，將對機體的損傷減小到最低程度而使患者治愈。具體是：①減少創(chuàng)傷量的總和，包括機械、生理、心理、精神上的不良刺激；②減輕過劇烈的應(yīng)激反應(yīng)；⑨調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程；④改善創(chuàng)傷愈合。這一微創(chuàng)理念應(yīng)該涵蓋整個治療過程，包括手術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)期-術(shù)后恢

8、復(fù)期。 2、21例腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)平均手術(shù)時間為2325.71±1111.69sec(600～4620sec)，平均出血27.62±21.07ml(10～80ml)，平均手術(shù)得分6分。相鄰兩組的手術(shù)時間比較為第5組與第6組間差異有顯著性(P=0.034)，相鄰兩組的出血量比較差異均無顯著性(P值分別為0.273，0.607，0.731，0.494，0.863，0.494)，相鄰兩組的手術(shù)得分比較差異均無顯著性(P值分別為0

9、.761，0.729，0.344，0.873，0.074，0.816)；非相鄰組別的手術(shù)時間比較為第4組與第7組、第5組與第7組間差異有顯著性(P值分別為0.045，0.028)。除一例患者輕度皮下氣腫外無其他并發(fā)癥發(fā)生。 3、腹腔鏡手術(shù)中非微創(chuàng)因素的CO2氣腹研究發(fā)現(xiàn)：電子脈沖式氣腹機充氣時，患者腹腔的瞬間壓力最高可達40mmHg，是設(shè)定壓力15mmHg的2倍以上；恒壓變流式氣腹機瞬間的充氣壓力均維持在設(shè)定值的±10％區(qū)間內(nèi)(

10、14.1～15.4mmHg)。 4、掃描電鏡觀察兩種不同充氣方式的氣腹機充氣后30min大鼠腹膜間皮細(xì)胞均出現(xiàn)了腫脹和細(xì)胞間裂隙，60min時基底膜暴露，氣腹停止后24～48小時仍較明顯，氣腹后72小時間皮細(xì)胞形態(tài)和排列方可恢復(fù)正常。兩組大鼠在氣腹后60min即在腹膜淺方肌細(xì)胞中出現(xiàn)空泡變性及肌細(xì)胞間氣泡，隨氣腹作用時間延長而越發(fā)顯著。脈沖式氣腹機充氣組大鼠腹膜淺方肌細(xì)胞的間隙增寬及氣泡變化較恒壓氣腹機組明顯。 5、兩種

11、氣腹方式均造成腹膜組織CD44v6的表達顯著下降(P＜0.05)，而且脈沖式氣腹作用3h使其表達下降尤為明顯；兩種氣腹作用達3h都可以造成ICAM-1表達的顯著性下降(P＜0.05)。脈沖式氣腹作用3h使MMP-2的表達顯著性下調(diào)(P＜0.05)，恒壓式氣腹機作用MMP-2的影響無顯著性差異；恒壓式氣腹作用3h后TIMP-1的表達顯著上調(diào)(P＜0.05)，脈沖式氣腹作用對TMP-1的表達無顯著性影響；各組對MMP-2/TIMP-1比值的

12、影響整體上是下降的，但統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。恒壓式氣腹作用3h使VEGF表達顯著降低(P＜0.05)，其余干預(yù)因素對VEGF表達無顯著性影響；所有氣腹條件都可使ENS的表達顯著上調(diào)(P＜0.05)，其中脈沖式氣腹作用3h比恒壓式氣腹作用3h對ENS表達的影響更大，差異有極顯著性(P=0.007)；各組干預(yù)因素都使VEGF/ENS比值顯著升高(P＜0.05)；脈沖式氣腹作用3h使TNF-α表達顯著上調(diào)(P＜0.05)，其余干預(yù)條件對TNF-

13、α表達無顯著性影響，脈沖式氣腹機對TNF-α表達的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于恒壓式氣腹機(P=0.003)。 結(jié)論： 1、導(dǎo)師的微創(chuàng)學(xué)術(shù)思想對臨床正確開展婦科腹腔鏡手術(shù)、有效避免并發(fā)癥及進行臨床科研工作均有重要指導(dǎo)作用?？墒钩跗谶M行婦科腹腔鏡手術(shù)實踐的醫(yī)生不偏不倚地進行腹腔鏡手術(shù)。 2、腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除手術(shù)學(xué)習(xí)曲線顯示：無經(jīng)驗術(shù)者經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)實踐可以達到一定熟練程度，15例構(gòu)成了早期學(xué)習(xí)曲線。 3、電子脈沖式氣腹

14、機使術(shù)中患者腹腔內(nèi)壓力變化大。就氣腹機充氣時的瞬間壓力變化對患者的影響而言，電子脈沖式氣腹機可能大于恒壓變流式氣腹機。 4、兩種充氣方式均造成腹膜間皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化，提示氣腹造成腹膜損傷不因氣腹形成方式的變化而不同。電子脈沖式CO2氣腹對大鼠腹膜淺方肌組織損傷更大，應(yīng)用恒壓氣腹機充氣可能有助于減少這種損傷。 5、CO2氣腹干預(yù)后大鼠腹膜局部粘附能力下降、侵襲能力有減弱趨勢但不明顯，血管生成能力顯著增強。不同氣腹方式對腹