腦功能區(qū)喚醒手術(shù)合適麻醉及鎮(zhèn)靜深度的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 腦功能區(qū)病變或腫瘤切除常引起神經(jīng)功能障礙，而傳統(tǒng)的解剖定位和影像學(xué)檢查很難避免在病灶切除時不損害到功能區(qū)，對于運動語言區(qū)附近的腫瘤，喚醒麻醉是術(shù)中評價患者語言能力的唯一方法，目前有多種麻醉技術(shù)應(yīng)用于喚醒麻醉，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注是其中公認(rèn)比較可行的方法之一，但喚醒效果仍不夠完美，由于麻醉過淺患者容易出現(xiàn)不能耐管、血壓升高、心率過快從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，影響手術(shù)操作，過深則可能出現(xiàn)喚醒時間過長、清醒期意識不清

2、、惡心嘔吐，患者不能配合語言治療師進行病灶定位，致使腦地形圖測量失敗，功能區(qū)定位不成功，因此控制合適的麻醉深度和清醒階段的鎮(zhèn)靜深度是術(shù)中喚醒手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。一直以來，神經(jīng)外科手術(shù)中麻醉深度靠麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床的一些征象來判斷，缺乏客觀的指標(biāo)，而同時BIS、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位、熵指數(shù)等基于腦電生理技術(shù)的麻醉深度分級指標(biāo)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于其他亞?？频穆樽怼＞科湓?，腦科手術(shù)對腦電影響的不確定性，以及探測電極對手術(shù)區(qū)域的影響，限制了上述方法

3、的應(yīng)用。
　　 目的: 通過全程使用Narcotrend 進行意識監(jiān)測，尋找進行喚醒麻醉最合適的麻醉以及清醒時的鎮(zhèn)靜深度，并獲得與之對應(yīng)的靜脈麻醉藥物組合濃度，以期為喚醒麻醉提供較為標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案。
　　 方法: 試驗分為四個部分，Narcotrend 是新的麻醉深度計算方法，國內(nèi)外有關(guān)的文獻不多，而BIS是目前公認(rèn)的麻醉深度監(jiān)測方法，本試驗首先將Narcotrend 于BIS 進行一致性比較，然后觀察不同濃度瑞芬太尼

4、對它的影響，其次再觀察將Narcotrend應(yīng)用于喚醒麻醉后是否可以更好地提高喚醒質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上尋找進行喚醒麻醉最合適的麻醉以及清醒時的鎮(zhèn)靜深度，并獲得與之對應(yīng)的靜脈麻醉藥物組合濃度。
　　 1、Narcotrend 與BIS的一致性比較
　　 從10例進行靶控輸注丙泊酚/瑞芬太尼麻醉的腦腫瘤切除患者獲取數(shù)據(jù)。患者同時監(jiān)測BIS和Narcotrend指數(shù)，每隔1分鐘成對記錄二者的數(shù)值，一致性檢驗采用Bland-Altm

5、an分析和Kappa系數(shù)，二者關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)分析。記錄麻醉深度判斷錯誤次數(shù)（1型錯誤是BIS<40而NI>62，2型錯誤為BIS>60而NI<20）。
　　 2、觀察不同靶濃度瑞芬太尼對 Narcotrend 分級及指數(shù)的影響50例ASA1～2級，行下肢手術(shù)患者，不用術(shù)前針，隨機分為5組（I～V），每組10例，對應(yīng)不同的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度（0、1、2、3、4ng/ml）。所有患者常規(guī)監(jiān)測HR、MAP、RR及Na

6、rcotrend指數(shù)（NI），選擇腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給布比卡因10mg，控制麻醉平面T8以下，平面固定后開始靶控輸注瑞芬太尼，I～V組分別設(shè)定瑞芬太尼血藥濃度為0、1、2、3、4ng/ml。分別記錄給藥前（T1）、血藥濃度于效應(yīng)室濃度平衡后5分鐘（T2）、10分鐘（T3）、30分鐘(T4)時的HR、MAP、RR、NI及OAA/S評分，比較組內(nèi)給藥前后及各組是否有差異。
　　 3、觀察Narcotrend 監(jiān)測對喚醒麻醉的指

7、導(dǎo)作用30例ASA1~2級需行腦功能區(qū)手術(shù)患者，隨機分為兩組，每組15例，A組患者監(jiān)測Narcotrend分級(NT)及指數(shù)(NI)，B組則不進行Narcotrend監(jiān)測。麻醉方法均選用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，A組至NI≤46，B組當(dāng)患者意識消失后，置入喉罩，術(shù)中A組維持NI≤46，B組根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整丙泊酚濃度維持麻醉，處理硬腦膜時，丙泊酚和瑞芬太尼開始減量，患者呼喚睜眼后，拔出喉罩。記錄置入喉罩時丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)，置入

8、喉罩前1min、即刻的MAP、HR，喚醒時丙泊酚Ce、 A組的NI、以及從減淺麻醉至呼喚睜眼時間，比較兩組間各參數(shù)的差異。
　　 4、通過不同丙泊酚和瑞芬太尼的濃度組合尋找最合適的喚醒麻醉和清醒階段鎮(zhèn)靜深度40例ASA1～2級通過術(shù)前評估，需要并且可以進行喚醒下腦功能區(qū)病灶切除的患者，年齡小于16y及大于65y除外，隨機分為I～IV組，每組10例，對應(yīng)瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2、3、4、5ng/ml，所有患者常規(guī)監(jiān)測MAP、HR及Na

9、rcotrend分級(NT)及指數(shù)（NI），當(dāng)患者意識消失，認(rèn)為進入合適麻醉狀態(tài)，穩(wěn)定三分鐘后，記錄此時丙泊酚效應(yīng)室濃度，并維持此濃度同時置入喉罩，記錄置入前、即刻、插管后3分鐘、10分鐘，及開顱骨時MAP、HR及NI，比較各組間丙泊酚效應(yīng)室濃度及組內(nèi)置入喉罩前后血流動力學(xué)差異。處理硬腦膜時，丙泊酚和瑞芬太尼開始減量，患者呼喚睜眼后，拔出喉罩，記錄喚醒的時間和此時的MAP、HR及NI。此后患者進入清醒期，待穩(wěn)定10分鐘后以瑞芬太尼不同效

10、應(yīng)室靶濃度分組（0.5、1.0、1.5、2.0ng/ml)對應(yīng)A、B、C、D組，每組隨機入選10例病人，調(diào)整丙泊酚濃度，OAA/S評分為4分時，維持此時靶濃度并記錄，直至清醒期結(jié)束，記錄達(dá)到評分后3分鐘、10分鐘時MAP、HR、RR、SPO2、NI 以及清醒期的各種并發(fā)癥，比較各組間以上數(shù)據(jù)的差異。
　　 結(jié)果: 實驗共分四個階段，結(jié)果如下：
　　 1．Narcotrend 與BIS的一致性比較
　　 所有患者經(jīng)

11、術(shù)后回訪，均未發(fā)生術(shù)中知曉。數(shù)據(jù)記錄時間最短106分鐘，最長141分鐘，有效數(shù)據(jù)對為1257對，有8對是由于NI無數(shù)值，5對由于BIS無數(shù)值，還有一對是二者均未有數(shù)據(jù)記錄，數(shù)據(jù)脫失率NI為0.07％，BIS為0.05％，二者無明顯差異。出現(xiàn)1型錯誤的次數(shù)是1次，出現(xiàn)2型錯誤的次數(shù)是2次。整個麻醉維持期間所有有效數(shù)據(jù)對的Bland-Altman散點圖，反應(yīng)了每對BIS和NI值之間的差異，二者差值的均數(shù)是－5.9，一致性限度為（6.4，－1

12、8.1）。所有10例病人麻醉維持期間的總的BIS/NI Kappa系數(shù)是0.513±0.101，P<0.01。麻醉維持期間BIS和NI表現(xiàn)出很好的相關(guān)性，二者的相關(guān)系數(shù)為0.812，P<0.01。
　　 2．觀察不同靶濃度瑞芬太尼對 Narcotrend 分級及指數(shù)的影響瑞芬太尼輸注對平均動脈壓影響不大，僅較大濃度的IV、V組與用藥前比P＜0.05；心率的變化則比較明顯，III~V組與用藥前比P＜0.05；靶控輸注瑞芬太尼可以影

13、響OAA/S的評分，但均未低于3分，所有患者處于清醒、輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)；瑞芬太尼對Narcotrend指數(shù)有一定的影響，并與劑量相關(guān)，III~V組的NI用藥前后差異明顯P＜0.05，但其對應(yīng)的分級都為B0及以上，IV組與V組相比，用藥前后各個時間點，NI均無明顯差異，P>0.05。
　　 3．觀察Narcotrend 監(jiān)測對喚醒麻醉的指導(dǎo)作用A組和B組誘導(dǎo)后心率及血壓均明顯低于基礎(chǔ)值（P<0.05），置入喉罩前后，A、B兩組HR、M

14、AP無明顯改變（P>0.05）；A組誘導(dǎo)所需丙泊酚效應(yīng)室濃度明顯小于B組（P<0.05），蘇醒時兩組丙泊酚效應(yīng)室濃度無明顯差異（P>0.05），清醒時間A組患者明顯短于B組（P<0.01）；A組病人在誘導(dǎo)后，隨丙泊酚濃度的升高，NI指數(shù)呈下降趨勢，置入喉罩與蘇醒時，丙泊酚效應(yīng)室濃度與NI指數(shù)均有明顯的負(fù)相關(guān)性（P<0.01）。
　　 4、通過不同丙泊酚和瑞芬太尼的濃度組合尋找最合適的喚醒麻醉和清醒階段鎮(zhèn)靜深度隨著瑞芬太尼靶濃度的

15、增加，達(dá)到足夠麻醉深度時的丙泊酚效應(yīng)室濃度及NI均呈明顯下降趨勢，各組之間丙泊酚濃度比較有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.01；NI各組間也有一定差異，但對Narcotrend 分級影響不大；后兩組HR明顯低于前兩組，P<0.05，MAP則四組間變化不大；各組置入喉罩前后的MAP、HR無明顯變化，切皮時前兩組的HR及MAP則升高比后兩組明顯，P>0.05；II、III組的喚醒時間短于I組和IV組，P<0.05；II組與III組間喚醒時間無明顯

16、差異，P>0.05；清醒鎮(zhèn)靜時，四組所需丙泊酚濃度無明顯差異，P>0.05；A組出現(xiàn)三例輕微寒戰(zhàn)，D組的呼吸次數(shù)及SPO2小于前三組，但差異并不明顯，P>0.05。
　　 結(jié)論: 通過上述實驗，可得出以下結(jié)論：
　　 1、BIS和NI都可以很好地指導(dǎo)靶控輸注丙泊酚/瑞芬太尼麻醉維持時的麻醉深度控制，適合臨床麻醉深度監(jiān)測；
　　 2、瑞芬太尼靶控輸注在臨床常用濃度下有一定的鎮(zhèn)靜作用，但不會影響Narcotrend對

17、麻醉深度的分級；
　　 3、喚醒開顱時，在Narcotrend指導(dǎo)下，可以明顯地降低丙泊酚所需靶濃度，增加喚醒的可控性。
　　 4、喚醒麻醉時，最合適的靜脈麻醉藥物組合為瑞芬太尼靶濃度4ng/ml，丙泊酚靶濃度95％可信區(qū)間為（2.3，2.8）μg/ml；鎮(zhèn)靜時最佳濃度為瑞芬太尼 1.5ng/ml,丙泊酚95％可信區(qū)間為（0.9，1.2）μg/ml；Narcotrend 分級在D1～D2期時，麻醉深度最合適，Narcot