從臨床研究探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機.pdf

1、目的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是常見的以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病，反復(fù)滑膜炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失，勞動力喪失，甚至死亡。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的痹證范疇。雖然《內(nèi)經(jīng)》為我們奠定了研究痹證的病因病機及治則，但受歷史條件所限，未能對本病作出更細(xì)微全面的描述。目前，國家有關(guān)部門還為本病制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)，但其中的中醫(yī)臨床診療術(shù)語、中醫(yī)臨床證候分型標(biāo)準(zhǔn)尚有許多與臨床未能完全吻合，操作執(zhí)行起來較為困

2、難，其原因是診療標(biāo)準(zhǔn)尚欠規(guī)范，與臨床仍有一定差距。本研究以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為對象，以1512例臨床資料為基礎(chǔ)，采用聚類模糊分析等數(shù)理方法，提取類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特征進(jìn)行分類比較研究，從臨床實際深入探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機，以期為建立一整套類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證論治診療體系，提高臨床療效奠定理論和臨床基礎(chǔ)。 方法知識挖掘是近20年來得到迅猛發(fā)展的數(shù)理分析手段之一，適合中醫(yī)藥臨床試驗研究的需要，即中醫(yī)體質(zhì)、證候的分類、癥狀的組合可以通過

3、知識挖掘而實現(xiàn)。我們利用模糊聚類分析方法研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機，開發(fā)出基于模糊聚類分析方法的中醫(yī)病因病機分析、分型和治療效果分析系統(tǒng)，對1512例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病機、病情發(fā)展的動態(tài)過程進(jìn)行分析研究，驗證了基于聚類分析的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床病因特點和臨床證候特征，為其臨床診治預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。臨床試驗方案設(shè)計包括：調(diào)查方案設(shè)計、病歷方案設(shè)計、試驗組織設(shè)計三個主要部分。 結(jié)果我們從2003年6月至2005年12月，在四家臨床

4、基地收集到1512例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床資料。采用聚類分析法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分類(即分型)，經(jīng)過計算機反復(fù)運算后得到代表中醫(yī)四種證候類型的證候群集合，為了方便起見，分別命名為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，概括出該四型的主特征，為中醫(yī)辨證分型提供臨床依據(jù)。并篩選出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過知識挖掘，分析出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機及病理演變規(guī)律。 結(jié)論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的初步確立1)關(guān)節(jié)腫脹，疼痛；關(guān)節(jié)變形；肌痿著骨(任一項)2

5、)晨僵≧1小時。 3)乏力。4)渴不欲飲。5)類風(fēng)濕因子陽性。6)脈象滑或數(shù)或細(xì)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 第Ⅰ型：一般指標(biāo)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)局部皮溫高，晨僵，渴不欲飲，惡寒，乏力。生化指標(biāo)：血沉(高度增快)，白血球(輕度增快)，類風(fēng)濕因子(+)；脈象：數(shù)，滑，滑數(shù)；舌象：舌質(zhì)：舌紅，紅瘦；舌苔：黃膩，薄黃，薄白。 第Ⅱ型：一般指標(biāo)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)局部皮溫高，寒熱往來，發(fā)熱，晨僵，乏力，皮下結(jié)節(jié)，渴不

6、欲飲，自汗。生化指標(biāo)：類風(fēng)濕因子(+)，白血球(中度或高度增高)，血沉(中度或高度增快)，血紅蛋白(輕度下降)。脈象：滑，滑數(shù)，沉滑，沉緊。舌象：舌質(zhì)：紅絳，胖大，淡白，舌紅，紅瘦；舌苔：白膩，黃膩，薄黃，薄白。 第Ⅲ型：一般指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛變形，活動后加重，心慌，手足心熱，自汗，晨僵，乏力。生化指標(biāo)：類風(fēng)濕因子(+)，血紅蛋白(中度下降)，血沉(中度增快)，γ球蛋白(輕度增高)。 脈象：滑，沉弦細(xì)，弦細(xì)數(shù)，滑細(xì)數(shù)。舌象：

7、舌質(zhì)：紅絳，胖大，淡白，舌紅，紅瘦；舌苔：剝脫苔。 第Ⅳ型：一般指標(biāo)：關(guān)節(jié)變形疼痛，肌痿著骨，晨僵，乏力，夜尿多，渴不欲飲，手足心熱，手足不溫。生化指標(biāo)：類風(fēng)濕因子(+)，血紅蛋白(中度下降)，γ球蛋白(中度增高)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(輕度或中度增高)，血沉(中度增快)脈象：滑，沉弦細(xì)，弦細(xì)數(shù)。舌象：舌質(zhì)：紅瘦，鏡面舌，裂紋；舌苔：剝脫或少苔。 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機的認(rèn)識本研究結(jié)果表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因主要是風(fēng)寒濕，尤以濕為

8、主。多發(fā)于夏季和春季，發(fā)病高潮時間是從清明到小滿這個階段，氣陰虛、肝腎陰虛之體質(zhì)比氣虛、陽虛體質(zhì)之人更易感類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕之邪是存在于本病的各個階段和所有證型中，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主因。先天稟賦不足是本病發(fā)病的基本內(nèi)因，后天之氣不足是另一個重要的內(nèi)因。 本病的發(fā)展變化過程可分為3期，初期多形成濕熱阻絡(luò)，中期多形成中焦?jié)褡琛⑻搶嶅e雜，后期臟氣虧虛、骨絡(luò)痹阻。 在病機方面，氣血病機是一個影響病情變化的主要因素。若衛(wèi)氣被邪氣阻

9、遏，則易郁而化熱，形成局部紅腫、皮溫高。血分病機可分為血熱、血瘀、血虛和血濁四個階段。臟腑虛衰是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要病機，主要為脾氣虛、脾陽虛以及肝氣虛、肝陰虛、肝血虛和腎氣虛、腎陽虛、腎精虧虛等。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病涉及到脾、肝、腎、三焦、心、肺等臟腑，脾腎虛衰、中焦?jié)褡枋歉镜牟C。關(guān)節(jié)是本病的主要的病變部位，初期為關(guān)節(jié)腫痛為主，中期以關(guān)節(jié)變形為主，后期以關(guān)節(jié)之筋、骨、肌痿廢為主。 本病初期為邪氣亢盛、正氣未衰的實熱證階段

10、，邪正相爭劇烈，發(fā)病急，病情重，多見發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，口渴不欲飲，皮下結(jié)節(jié)，晨僵，脈數(shù)有力，舌質(zhì)紅，苔黃膩。血沉快，白血球數(shù)增高等。中期為陰陽失調(diào)、虛實錯雜之證。有虛有實或邪實較盛，痰濁內(nèi)生，瘀阻逐漸加重，或正氣偏虛，氣陰不足，或陰寒偏盛，而見寒痰、寒濕、寒瘀；或陽熱偏勝，而見熱痰、濕熱、熱瘀之證等，病性較為復(fù)雜。后期以正氣不足，邪氣不去為特點，肝、脾、腎均虛，可表現(xiàn)為氣虛、陽虛，精虧、血虛、陰虛，或精氣兩虛，或氣血兩虛，或氣陰兩虛等虛損