經鎖骨下及股靜脈途徑置入冠狀竇電極在心電生理介入培訓中運用的臨床對比研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分進行論述：
　　第一部分經鎖骨下靜脈及股靜脈途徑置入冠狀竇電極安全性及有效性的比較
　　目的：
　　近年來，心律失常的介入診治取到飛速發(fā)展，電生理檢查(ElectrophysiologyStudy，EPS)及射頻消融(radio-frequency catheter ablation，RFCA)已成為臨床心律失常的常規(guī)診治方法，電生理醫(yī)師的培訓也逐漸受到業(yè)內的重視。EPS及RFCA常需放置冠狀靜脈

2、竇(Coronary Sinus，CS)電極，目前大部分電生理室選擇鎖骨下靜脈途徑(Subclavian Vein Access，SVA)或股靜脈途徑(Femoral Vein Access，FVA)放置。經鎖骨下靜脈置入電極存在以下不足:1.因鎖骨下靜脈穿刺缺乏直接的定位標志，人群中鎖骨下靜脈走形變異較大，尤其是高齡患者，這個穿刺帶來較大的難度;同時，由于鄰近重要臟器，鎖骨下靜脈穿刺容易出現氣胸及血氣胸、誤入鎖骨下動脈等嚴重并發(fā)癥。受

3、鎖骨和肋骨之間解剖結構的影響，穿刺點不易壓迫止血，當鞘管誤入鎖骨下動脈時可引起大出血，常需外科拔除，處理不當可導致死亡。2.經鎖骨下靜脈放置固定彎型冠狀竇電極，當存在心房增大、冠狀竇開口變異時，電極放置難度大。而穿刺股靜脈放置可控彎冠狀竇電極，在解剖上，由于遠離重要臟器，可以避免上述嚴重并發(fā)癥，同時可調彎電極增加了電極操控能力，其在臨床中運用越來越多。這兩種方式放置CS電極孰優(yōu)孰劣尚缺乏報道。我們展開我們的研究比較兩種方法放置CS電極的

4、有效性及安全性。
　　對象和方法：
　　對象選取2010-01至2012-05于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心內科行電生理檢查和/或射頻消融的患者，根據其冠狀竇電極置入方法分為兩組:鎖骨下靜脈組穿刺鎖骨下靜脈放置固定彎十極CS電極（321例）和股靜脈組穿刺股靜脈放置可調彎十極CS電極（320例）。
　　結果：
　　鎖骨下靜脈組中317例靜脈穿刺成功（穿刺成功率98.8％），3例術后胸片檢查發(fā)現氣胸，1例因誤置入鞘管到鎖骨

5、下動脈而被迫停止手術，氣胸患者中1例因肺壓縮面積大于30％行閉式引流術，另2例經保守治療后自行吸收，該組并發(fā)癥發(fā)生率為1.2％。該組320例置入鞘管的患者中307例成功置入冠狀竇電極，置入電極成功率為95.9％。13例(4.1％)電極放置失敗的改為經股靜脈途徑，12例成功放置電極。
　　結論：
　　經股靜脈及鎖骨下靜脈途徑放置冠狀竇電極均具有較高的成功率及低并發(fā)癥發(fā)生率，經股靜脈途徑功率高于鎖骨下靜脈途徑，并可避免氣胸、血氣

6、胸、誤入鎖骨下動脈等嚴重并發(fā)癥。建議在電生理檢查和/或射頻消融中常規(guī)運用。
　　第二部分經鎖骨下靜脈及股靜脈放置冠狀竇電極學習曲線的比較
　　目的：
　　隨著電生理技術的發(fā)展、電生理手術的推廣，需要培養(yǎng)大批心電生理醫(yī)師，電生理培訓也因此越來越受到重視。但射頻消融術式較多，受培訓者培需要的訓時間往往較長，如何在不影響培訓結果的前提下加快培訓、縮短其學習曲線的具有重要價值。在電生理手術中，常需要放置冠狀竇電極，這也是受訓者

7、培訓的培訓的重要課程，如何縮短其學習曲線可優(yōu)化培訓。如同其他操作技術，新手在不斷的操作中積累經驗，需要一定數量的次數操作培訓才能較為熟練。在導管室中，往往存在這種情況，病人心動過速已經發(fā)作，但是冠狀竇電極尚未置入，不能明確鑒別心動過速類型。而不少心動過速又不易被誘發(fā)，冠狀竇電極的延遲放置將錯失良機。目前關于冠狀竇電極放置學習曲線的資料較少，De Ponti R等報道通過3D高仿真模擬器學習，可縮短冠狀竇電極放置的學習曲線，但3D模擬器并

8、未得到廣泛使用，有無其他方法優(yōu)化培訓呢？根據我們的經驗，可調彎電極增加了電極的可控性，操作者可較為容易地調整電極的走向，理論上可能優(yōu)化冠狀竇電極的放置、縮短學習曲線。本研究的主要目的是對比經股靜脈及鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極的學習曲線。
　　資料和方法：
　　1.1 研究對象
　　2012年1月至2014年9月，連續(xù)8名（7男，32±4.6歲）于我院進行心電生理培訓的醫(yī)師，他們先統(tǒng)一進行同樣的學習課程、手術觀摩后進行實踐

9、操作培訓。根據病人的隨機結果，隨機通過鎖骨下靜脈及股靜脈進行放置冠狀竇電極。入選試驗的病人為同期于我院進行電生理和/或射頻消融患者，其入選及排除條件如下述。術前檢測出凝血時間、血常規(guī)、電解質、肝功能、腎功能、常規(guī)心電圖、經胸心臟超聲、胸部正側位片，予備皮、術前禁食，簽署手術知情同意書。所有病人術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。
　　入選條件:1）我院行射頻消融或電生理手術患者;2）年齡在18-80歲之間;3)鎖骨下靜脈或股靜脈

10、入路可成功建立。
　　排除條件:1）年齡＜18歲或＞80歲;2）所經血管存在狹窄或永存左上腔靜脈或冠狀靜脈竇開口畸形。
　　1.2 主要器材
　　數字減影血管造影機(DSA)（Micro Maxx HFL386，西門子公司，德國）;
　　射線檢測儀RiranhaX及外置R100B散射線探頭（RTI公司，瑞典）;
　　固定彎冠狀竇十極電極(901533，APT Medical，Shenzhen，China);

11、
　　可調彎冠狀竇十極電極(901675，APT Medical，Shenzhen，China);
　　多功能監(jiān)護儀（PHLIPSMP50，PHLIPS公司，荷蘭）。
　　1.3 方法
　　受訓過程:8位受訓者先統(tǒng)一進行理論課程、靜脈穿刺、電極放置的操作觀摩，然后進行考核，考核通過后進行實踐操作培訓。
　　1)穿刺靜脈:
　　穿刺置管方法:
　　1.體位:患者去枕仰臥，穿刺鎖骨下靜脈時頭偏向對側

12、，兩肩胛間摯一小枕，雙肩后展，使鎖骨中段抬高，頭稍偏向穿刺側再轉向對側。
　　2.常規(guī)頸、胸、肩部皮膚消毒，鋪無菌手術單。
　　3.2％利多卡因逐層局部浸潤麻醉。
　　電極的放置:穿刺完成后經血管鞘送入CS十極電極，我們常規(guī)使用左前斜(LAO45°)，操作者可根據需要調整為其他體位。
　　先將電極經鞘管送入，到達右心房下部，右前斜位(RAO30°)時可看到在脊柱前緣有一透亮環(huán)，此為房室溝，透亮環(huán)的底部為冠狀竇口，

13、先順時針或逆時針方向旋轉將電極送達透亮環(huán)的底部，然后再逆時針旋轉導管，使電極指向左后，朝冠狀竇口內推送，當見導管呈特征性的上下跳動時，提示電極已進入冠狀竇口。后前位(AP)時，先將導管送達右心房的底部，電極頭端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一，至脊柱中點附近、高度在心影下緣上一個椎體，逆時鐘方向旋轉電極，見導管上下擺動將電極進一步送入至冠狀竇遠端。LAO45°投照位，電極到達右心房的下部后，旋轉電極將其頭端垂直指向脊柱，向前推送電極，透射下見電

14、極呈特征性的上下跳動，電極遠端跨過脊柱，此時電極已進入冠狀竇，繼續(xù)推送，電極走行無阻力呈U型，遠端達到心影左緣，提示電極放置成功。放置過程中如有阻力，則退出少許，輕輕左右轉動電極同時邊旋轉邊推送。應注意電極的形狀，如彎曲不自然，表明電極前端有阻力，應回撤導管。
　　如穿刺5次未成功或出現嚴重并發(fā)癥或放置冠狀竇20分鐘未成功，則換由培訓導師操作。每位受訓者，每一種途徑均放置電極20-30次，每5次操作，劃分為一個階段。
　　結

15、果：
　　在第一階段兩種途徑操作時間為512.8±247.3 vs476.7±279.0s(SVA vsFVA，下同，p＞0.05)，曝光時281.5±123.3s vs253.9±155.9s(p＞0.05)，曝光量（586.5±269.5 uGym2 vs511.7±278.0uGym2，p＜0.05）。在第二階段兩種途徑操作時間為240.2±89.3s vs175.8±80.7s(SVA vs FVA，下同，p＞0.05)，

16、曝光時274.9±107.7 vs111.3±46.9s(p＞0.05)，曝光量150.1±59.6 Gym2 vs176.1±109.9Gym2(p＜0.05)。在第三階段:股靜脈途徑操作時間為154.2±55.8s vs110.5±43.4s(p＞0.05)，曝光時99.7±25.5s vs74.8±29.8 s(p＞0.05)，曝光量150.1±59.6vs101.7±38.3 uGym2(p＜0.05)。在第二及第三階段，經股靜

17、脈途徑放置冠狀竇電極，受訓者操作時間、曝光時間及曝光量小于經鎖骨下靜脈。在熟練期兩種途徑操作時間為TPT94.7±26.5svs99.3±34.7s(non-significant NS)，曝光時間64.7±20.3s vs66.1±23.1s(NS)，曝光量85.2±31.3vs87.9±40.6 uGym2(NS)。操作時間下降一半所需的平均操作次數4.3±1.5 vs2.8±0.5(p＜0.05)，達到熟練水平所需的平均操作次數1