基于實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式的住院病歷質(zhì)量比較研究.pdf

1、目的:了解某醫(yī)院在架病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式，用住院病歷質(zhì)量比較研究來(lái)評(píng)價(jià)病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式的應(yīng)用效果，分析在架病歷質(zhì)量的影響因素。
　　 方法:以2002年國(guó)家衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》對(duì)病歷時(shí)限性、完整性要求為理論依據(jù)，采用專家咨詢法形成病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式的內(nèi)容，交由軟件開(kāi)發(fā)公司開(kāi)發(fā)實(shí)現(xiàn)，從全院24個(gè)科室隨時(shí)選取心內(nèi)一科、內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、脊柱外科室為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制摸式，其余20個(gè)科室為對(duì)照

2、組。以單純隨機(jī)抽樣的方法抽取2011年9月1日—2011年11月30日、2012年2月1日—2012月4月30日10％的在架病歷，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)在架病歷缺陷率、不同缺陷類別的前后進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果:1、建立病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式指標(biāo)體系。對(duì)入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入科與轉(zhuǎn)出科）記錄、階段小結(jié)、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、入院醫(yī)患談話記錄13項(xiàng)記錄，從時(shí)

3、限性、完整性、邏輯關(guān)系三個(gè)緯度進(jìn)行質(zhì)量控制。2、病歷缺陷率前后比較。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前、后在架病歷零缺陷率由32.21％提升到59.22％，其中時(shí)限性缺陷率由22.6％下降到12.14％，完整性缺陷由干預(yù)前的34.13％下降到干預(yù)后的17.00％，邏輯錯(cuò)誤干預(yù)前后無(wú)明顯差異。3、病歷質(zhì)量影響因素。在架病歷質(zhì)量受性別、學(xué)歷、職稱、科室因素影響，女性醫(yī)師比男性醫(yī)師的病歷質(zhì)量好，非手術(shù)科室的病歷質(zhì)量好于手術(shù)科室，醫(yī)生的職稱越高病歷質(zhì)量越好。