血液透析患者體內(nèi)IgG-H-PF4抗體的檢測(cè)及其臨床意義.pdf

1、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）是一種非常嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，可以導(dǎo)致血栓，心血管疾病和死亡。HIT分成兩型。最常見(jiàn)的為Ⅰ型，主要發(fā)生在初次使用普通肝素（UFH）治療后的1～3天內(nèi)，屬非免疫介導(dǎo)反應(yīng)。Ⅱ型HIT則屬于自身免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為明顯的血小板減少，其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可引起四肢血管閉塞或危及生命的動(dòng)、靜脈血栓栓塞，多發(fā)生在肝素治療后5～10天內(nèi)。其發(fā)生的原因是患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)血小板因子4（platelet factor4，PF4）和肝素（

2、heparin）形成的復(fù)合物的抗體（H-PF4抗體）。HIT的發(fā)病機(jī)制主要與H-PF4抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，IgG類(lèi)是主要的致病抗體，能與H-PF4結(jié)合形成復(fù)合物，引起血小板凝集和凝血反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)抗體還通過(guò)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞參與HIT的形成?？贵w相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括功能性血小板試驗(yàn)和免疫學(xué)試驗(yàn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有助于本病的早期診斷和治療，但是在檢測(cè)方面目前尚沒(méi)有理想的方法。當(dāng)懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少時(shí)，應(yīng)采用血清學(xué)分

3、析或（和）功能性分析檢測(cè)肝素依賴(lài)性抗體。多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室可進(jìn)行血清學(xué)分析，檢測(cè)循環(huán)IgG、IgA和IgM抗體。雖然免疫分析法的敏感性高（>97%），但其特異性有限（74%～86%），因?yàn)槭褂迷摲椒〞r(shí)，可在未患肝素誘導(dǎo)的血小板減少的患者中檢出H-PF4抗體。因此，免疫分析法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低（范圍是10%～93%，在不同人群中有差異），但其陰性預(yù)測(cè)值高（>95%）。如果僅檢測(cè)IgG抗體，血清學(xué)分析檢出臨床疾病的特異性可能提高。功能性分析可檢測(cè)血

4、小板的激活，還可檢測(cè)能結(jié)合并激活血小板上Fc受體的肝素依賴(lài)性抗體。在有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室中，血小板聚集試驗(yàn)的敏感性>90%。其特異性范圍是77%～100%，根據(jù)患者使用肝素時(shí)臨床情況的不同而有差異。檢測(cè)由活化的血小板釋放的14C-5-經(jīng)色胺，敏感性（88%～100%）和特異性（89%～100%）均高，但尚未被廣泛應(yīng)用。由于血小板供體對(duì)H-PF4抗體的反應(yīng)性不同，功能性分析的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（89%～100%）趨向于比陰性預(yù)測(cè)值（81%）高。這個(gè)抗體

5、與動(dòng)靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)。這些抗體存在于幾乎所有臨床診斷為HIT的患者中，它們?cè)趧?dòng)物中也可致病。但是，這些抗體也可見(jiàn)于許多因不同臨床情況使用肝素，而無(wú)HIT臨床表現(xiàn)的患者。對(duì)于為何有些患者出現(xiàn)并發(fā)癥而另一些患者則不出現(xiàn)，人們尚不清楚。患者使用肝素后出現(xiàn)血小板減少的時(shí)間根據(jù)肝素暴露史不同而不同。對(duì)于既往未使用過(guò)肝素或在很久以前（超過(guò)100天）使用過(guò)肝素者，其血小板計(jì)數(shù)下降通常有5～10天的延遲，而近期使用過(guò)肝素的患者血小板計(jì)數(shù)急劇下降（數(shù)小

6、時(shí)內(nèi)），并可檢測(cè)到循環(huán)H-PF4抗體。血小板計(jì)數(shù)很少下降至10，000/mm3以下，極少引起出血，一般在停用肝素后4～14天內(nèi)恢復(fù)，但有些患者可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。先前的研究認(rèn)為有8%的患者在使用肝素后會(huì)產(chǎn)生抗體，其中1%至5%的患者會(huì)發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥合并血栓形成的并發(fā)癥（HITT）。肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者發(fā)生血栓性疾病的危險(xiǎn)是對(duì)照人群的30倍以上。血栓形成的危險(xiǎn)在停用肝素后數(shù)天至數(shù)周仍高，即使血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后也是如

7、此?；颊叩牟坏湫捅憩F(xiàn)包括肝素誘導(dǎo)的皮肽壞死，四肢的靜脈性壞疽和靜脈推注肝素后出現(xiàn)過(guò)敏型反應(yīng)。血栓性并發(fā)癥可能影響任何血管床，并常發(fā)生在血管受損部位。內(nèi)科和骨科的患者更容易發(fā)生靜脈血栓形成，而接受心臟或血管手術(shù)的患者發(fā)生動(dòng)脈和靜脈血栓形成的幾率相似。5%～10%的肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者可因肢體缺血而截肢。血栓極少發(fā)生于少見(jiàn)部位，如腎上腺靜脈或大腦靜脈竇。無(wú)論對(duì)患者采取何種療法，其死亡率均高（8%～20%）。肝素是尿毒癥維持血液透析的患者

8、透析中常用的抗凝劑。因此，這些患者處在產(chǎn)生H-PF4抗體和發(fā)生HIT的危險(xiǎn)中。Zwicker等研究認(rèn)為長(zhǎng)期血液透析應(yīng)用肝素的患者H-PF4抗體的表達(dá)水平與血栓相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。此外，血清IgG型H-PF4抗體水平的升高可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，容易發(fā)生血栓性并發(fā)癥。血液透析患者經(jīng)常發(fā)生栓塞的部位是動(dòng)靜脈瘺、頸內(nèi)靜脈置管等，還有可能會(huì)發(fā)生深靜脈血栓，肺栓塞，心肌梗死，腦梗死，肢體動(dòng)脈栓塞等。對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少的治療，需要使用兩類(lèi)抗

9、凝劑中的一種進(jìn)行抗凝治療，即直接凝血酶抑制劑或肝素類(lèi)似物。目前可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者的3種直接凝血酶抑制劑是來(lái)匹盧定、阿加曲班和比伐盧定。這些藥物可直接結(jié)合凝血酶并使其失活，它們與肝素不同，不需要抗凝血酶的參與。直接凝血酶抑制劑的半衰期短，與肝素?zé)o交叉反應(yīng)。對(duì)于單純血小板減少或肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成的患者，推薦使用治療量。近來(lái)的研究顯示IgG型H-PF4抗體可以顯著的增加血液透析患者的死亡率，并且還認(rèn)為IgG型H-PF4

10、抗體的水平在不同的種族之間存在差異。韓國(guó)學(xué)者Lee等檢測(cè)了91例維持性血液透析患者血清H-PF4抗體，結(jié)果顯示血透患者H-PF4抗體的陽(yáng)性率達(dá)到34%，為正常健康人的10倍。但是他們的研究沒(méi)有特異性的檢測(cè)IgG型H-PF4抗體，而只是檢測(cè)了H-PF4抗體。我們的研究是國(guó)內(nèi)首先對(duì)維持血液透析的患者進(jìn)行了IgG型H-PF4抗體的研究和檢測(cè)，并且進(jìn)一步研究了IgG型H-PF4抗體的水平與血栓性并發(fā)癥之間的關(guān)系。 目的：本研究的目的是測(cè)

11、定維持血液透析患者在使用普通肝素或低分子肝素后IgG型H-PF4抗體的水平與血栓性并發(fā)癥之間的關(guān)系。 方法：實(shí)驗(yàn)于2008年3月至9月在北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟病研究所完成。選擇2008-01/2008-10在北京大學(xué)第一醫(yī)院以及北京大學(xué)人民醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行常規(guī)透析的慢性腎衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)；1．患者血清肌酐等指標(biāo)符合終術(shù)期腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2．無(wú)嚴(yán)重合并癥存在；3．患者在每次透析前注射1000-2000單位普通肝素或低分子肝素

12、；4．愿意接受此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。共收入符合條件患者147例，男65例，女82例，原發(fā)病病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎69例，慢性間質(zhì)性腎炎25例，梗阻性腎病1例，成人型多囊腎7例，高血壓病16例，糖尿病腎病15例，原因不明14例。透析方式：所有患者均給予碳酸氫鹽透析，透析液鈣1．5mmol/L，每周2～3次，每次4h，血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析器采用聚砜膜（F6），均不復(fù)用，收集血液透析前的血清樣本放于-20℃保存。用標(biāo)準(zhǔn)ELISA試

13、劑盒檢測(cè)全部血清樣本IgG型H-PF4抗體（GTI PF4 Enhanced，GTI Diagnostics，Waukesha，WI，USA）。操作步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。大致步驟如下：肝素和血小板因子4復(fù)合物包被在微孔板上。用磷酸鹽緩沖液把血清稀釋成1：50。將稀釋好的50μl血清放入微板中在37℃水溫箱孵育35分鐘。然后用300μl洗滌緩沖液反復(fù)洗滌3次。用磷酸鹽緩沖液把二抗稀釋成1：100，加入抗人IgG的二抗，將稀釋好的50μ

14、l二抗放入微板中在37℃水溫箱孵育35分鐘，然后用300μl洗滌緩沖液再一次反復(fù)洗滌3次。用PNPP底物緩沖液避光顯色，然后用100μ1終止液終止反應(yīng)。用波長(zhǎng)405nm讀值。試劑盒說(shuō)明書(shū)規(guī)定OD>0．4為陽(yáng)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS13．0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)抗體陽(yáng)性組和抗體陰組性進(jìn)行比較分析。P<0．05認(rèn)為有顯著性差異。 結(jié)果：IgG型H-PF4抗體陽(yáng)性組血栓性并發(fā)癥的發(fā)生顯著高于抗體陰