雙套囊法監(jiān)測喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的可行性.pdf

1、研究背景和目的: 在麻醉過程中，用肌松藥使聲帶完全松弛是氣管插管的重要條件。拔管時喉部肌群的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)常態(tài)有利于氣道保護。臨床上監(jiān)測、評估肌松藥作用強度和時程最傳統(tǒng)和最常使用的方法是誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)，但喉部肌群對非去極化肌松藥的敏感性與拇內(nèi)收肌不同。因此有必要直接監(jiān)測喉部肌群的誘發(fā)顫搐反應(yīng)。 既往用單套囊法測定喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)時，套囊內(nèi)壓的變化間接反映喉內(nèi)收肌收縮強度，測定過程穩(wěn)定性欠佳。本文探討用雙套

2、囊法監(jiān)測喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的可行性。 資料與方法: 選擇擬行全麻擇期手術(shù)成年女性患者20例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，心肺功能基本正常，術(shù)前一周內(nèi)未使用過影響神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能的藥物，無影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的病變以及電解質(zhì)與酸堿失衡，術(shù)前無發(fā)熱。插管條件評估（Mallampatis試驗）1～2級。麻醉前30min肌肉注射咪達唑侖0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg。手術(shù)室溫度控制在24～26℃。

3、 病人進入手術(shù)室后取平臥位，于左肘部開放靜脈通道，輸注乳酸林格溶液，速度10ml·kg-1·h-1。用邁瑞PM9000監(jiān)測儀無創(chuàng)監(jiān)測右上臂收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）和舒張壓（DBP），監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。待各項監(jiān)測指標平穩(wěn)后，行靜脈誘導(dǎo)。ALARIS注藥泵靜脈靶控輸注丙泊酚，設(shè)定血漿靶濃度5μg/ml，待丙泊酚效應(yīng)室濃度達到5μg/ml時，緩慢注射舒芬太尼0.4μg/kg?；颊呷胨笮忻?/p>

4、罩輔助呼吸。喉鏡明視下對咽喉區(qū)噴射2%利多卡因行局部黏膜表面麻醉，1min后行氣管內(nèi)插管，接麻醉機行機械間歇正壓通氣，保持PETCO235～40 mmHg。維持丙泊酚效應(yīng)室濃度5μg/ml，間斷追加舒芬太尼0.1μg/kg。記錄麻醉誘導(dǎo)前、后及肌松藥效應(yīng)監(jiān)測期間的MAP、HR及SpO2測定值。 麻醉誘導(dǎo)后插入雙套囊氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡調(diào)整管端位置距氣管隆突2～3cm，并使測壓套囊的中1/3騎跨在聲門裂處。充脹氣管封閉套囊，行

5、機械通氣；測壓套囊充氣管用三通開關(guān)連接泰盟科技PT-100已定標的壓力傳感器，用于套囊內(nèi)壓力測定。 喉內(nèi)收肌監(jiān)測表面電極負極貼于甲狀軟骨切跡上緣，正極貼于胸骨角或前額上。經(jīng)三通開關(guān)向測壓套囊充氣，用泰盟科技BL-420S生物機能實驗儀測定測壓套囊內(nèi)壓力，使囊內(nèi)基礎(chǔ)壓力穩(wěn)定在10～20mmHg。用TOF Guard肌松監(jiān)測儀，以超強刺激電流、頻率2Hz、波寬0.2ms、每組刺激間隔12s的連續(xù)4次刺激法（TOF），經(jīng)表面電極透皮刺

6、激喉返神經(jīng)。 拇內(nèi)收肌監(jiān)測左上肢外展30°并固定在托板上。刺激電極粘貼在前臂近腕尺神經(jīng)體表投影處，加速度測定探頭固定在拇指掌側(cè)末端，體表溫度測定探頭粘貼在大魚際皮膚處。用TOF Guard肌松監(jiān)測儀透皮刺激腕部尺神經(jīng)并記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)。 麻醉維持期兩臺TOF Guard肌松監(jiān)測儀同步刺激喉返神經(jīng)和尺神經(jīng)，分別記錄給予肌松藥前喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的基礎(chǔ)值。喉內(nèi)收肌監(jiān)測時，設(shè)定Ti基礎(chǔ)值的顫搐高度為100%

7、，計算監(jiān)測期間T1顫搐高度的相對值，即：監(jiān)測期間T1顫搐高度的相對值（%）=監(jiān)測期間T1顫搐高度/T1基礎(chǔ)值顫搐高度×100%。 氣管插管后，當各項監(jiān)測指標穩(wěn)定5 min時，經(jīng)三通開關(guān)5s靜脈推注羅庫溴銨0.3mg/kg。記錄給予羅庫溴銨后喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的抑制時程和恢復(fù)過程，包括：顯效時間、起效時間、T1達到最大抑制程度（Tmax.）、T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、50%、75%、90%和95%的時間以及TOFr=0.

8、75的時間。當T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值100%及TOFr恢復(fù)到0.75時結(jié)束觀測。記錄觀測期間的皮溫測定值。 用SPSS10.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料的統(tǒng)計量用均數(shù)士標準差（x±s）表示。用t檢驗和方差分析比較觀測期間血壓、心率、皮溫測定值與基礎(chǔ)值的差異，以及給予羅庫溴銨前后喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果差異的顯著性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果: 本文患者平均年齡34.5±8.8歲、身高159.

9、7±5.4 cm、體重52.4±7.4 kg、體重指數(shù)20.5±2.3kg/㎡。給予羅庫溴銨前、Tmax.時以及TOFr=0.75時大魚際平均皮溫分別為33.3±1.0℃、33.2±1.0℃和33.1±1.0℃，無明顯差異（P>0.05）。給予羅庫溴銨后5min內(nèi)各例患者MAP和HR的波動幅度小于5%。 給予羅庫溴銨0.3mg/kg后，喉內(nèi)收肌的顯效時間（35.3±7.3）s比拇內(nèi)收肌（39.8±12.2）s短（P<0.05），

10、起效時間（3.3±0.8）min亦比拇內(nèi)收?。?.3±1.5）min快（P<0.01），喉內(nèi)收肌的Tmax.（73.3%±10.6%）明顯低于拇內(nèi)收肌的Tmax。（95.7%±3.7%）（P<0.01）。喉內(nèi)收肌T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值50%[（12.3±5.4）min]、75%[（21.3±5.3）min]和TOFr0.75[（21.5±6.2）min]的時間均明顯比拇內(nèi)收肌短[（20.4±4.1）min、（26.0±5.3）min和（27.

11、7±7.5）min]（P<0.01），喉內(nèi)收肌T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值90%的時間（25.5±7.0）min亦比拇內(nèi)收?。?1.5±7.2）min快（P<0.05）。 結(jié)論: 中青年女性患者給予羅庫溴銨0.3mg/kg后，喉內(nèi)收肌最大阻滯程度比拇內(nèi)收肌低，喉內(nèi)收肌的肌松起效時間以及肌松效應(yīng)消除時間均比拇內(nèi)收肌快。 雙套囊測壓法監(jiān)測喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)過程安全，所得數(shù)據(jù)穩(wěn)定，結(jié)果可靠，用于監(jiān)測喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)是可行的。