錐狀肌替代尿道外括約肌的可行性研究.pdf

1、目的：尿失禁是臨床上常見的泌尿外科疾病，其原因比較復雜，如神經(jīng)原性尿失禁、先天畸形性尿失禁、精神性尿失禁、創(chuàng)傷性尿失禁等等。針對神經(jīng)原性尿失禁的外科治療，目前臨床上常用的方法有膀胱擴大或逼尿肌加強術(shù)、膀胱頸和后尿道懸吊術(shù)、尿道重建術(shù)、尿道轉(zhuǎn)流術(shù)、盆底懸吊術(shù)及使用人工尿道括約肌裝置。近年來，有關(guān)使用膠原纖維注射于尿道粘膜下層治療尿失禁的報道較多。但是，上述方法的治療效果并不很理想，無有效的外括約肌重建手段使其根治，在完全恢復患者自主排尿功

2、能上存在很大不足，嚴重影響了患者的身心健康和工作、生活能力。因此，研究一種療效較佳且能被患者接受的治療方法就顯得非常重要。重建尿道外括約肌是治療肌原性和神經(jīng)原性尿失禁較為根本的方法，國內(nèi)外已有采用股薄肌轉(zhuǎn)移替代尿道外括約肌成功的報道。但有研究表明，股薄肌的I型肌纖維百分率為23.84±1.95<'[1]>，抗疲勞能力不是很好，同時其血供為多源性，另外，神經(jīng)原性尿失禁的患者多伴有膀胱反射亢進和盆底肌癱瘓，多需同時行膀胱擴大術(shù)和盆底懸吊術(shù)，

3、則手術(shù)切口較多，創(chuàng)傷較大。因此我們尋求在解剖位置和抗疲勞能力上是否有更好的替代尿道外括約肌，同時具有部分提高盆底作用的肌肉。根據(jù)我們200余例神經(jīng)原性膀胱錐狀肌膀胱頸懸吊術(shù)中的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：錐狀肌是位于恥骨上方和腹直肌下段內(nèi)側(cè)的一對三角形橫紋肌，起于恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，其近端移行為肌腱，它的肌纖維向上靠近腹中線走行，逐漸匯聚為一個肌腱，肌腱在臍和恥骨聯(lián)合之間融于白線。錐狀肌在國人身上發(fā)育良好，我們在200余例神經(jīng)原性膀胱錐狀肌膀胱頸懸吊術(shù)中

4、，未發(fā)現(xiàn)一例缺如，與國外種族人群中存在部分缺如率是不同的。我們考慮，錐狀肌作為姿勢性肌肉，應有較好的抗疲勞能力，是否具有尿道外括約肌替代的利用價值。因此，我們對錐狀肌進行大體解剖學研究：研究其長度、神經(jīng)支配和包繞尿道重建尿道外括約肌的可能性；采取錐狀肌新鮮標本，研究錐狀肌的Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維的百分比例，評價抗疲勞能力。通過大體解剖學和肌纖維分型的研究，來評價錐狀肌轉(zhuǎn)移替代尿道外括約肌的適用性。 方法：(1)大體解剖學研究：選用

5、經(jīng)甲醛固定好的成人尸體18具，其中成年男性尸體標本11具，成年女性尸體標本7具(山東大學醫(yī)學院解剖教研室提供)。仔細解剖出錐狀肌的起止點，觀察其形態(tài)和神經(jīng)血管支配，用直尺測量其長度和寬度(測其最寬處)。用細線連接恥骨聯(lián)合上緣至男性尿道膜部起始部(即男性尿道穿尿生殖膈處)或連接恥骨聯(lián)合上緣至女性尿道穿尿生殖膈處，然后用直尺測量出細線的長度，得出恥骨聯(lián)合上緣至男性尿道膜部或恥骨聯(lián)合上緣至女性近端尿道的實際距離。分析錐狀肌是否可以到達尿道穿尿

6、生殖膈處，評價其在解剖學上替代尿道外括約肌的可能。 (2)錐狀肌肌纖維分型研究：利用在錐狀肌膀胱頸懸吊術(shù)中，共采取錐狀肌新鮮標本12例。采用Dubowitz-Brook法進行肌球蛋白ATP酶染色(PH 4.6)，肌纖維可明確區(qū)分為深染的Ⅰ型肌纖維和淺染的Ⅱ型肌纖維。肌纖維用圖像分析儀進行計數(shù)，每塊肌肉統(tǒng)計肌纖維500條，分別計算Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維的百分率，評價其抗疲勞能力。 結(jié)果： (1)大體解剖學研究：解剖

7、中發(fā)現(xiàn)，18具尸體中，腹中線兩側(cè)均解剖出錐狀肌，錐狀肌的存在率為100％。錐狀肌的長度為69.34±15.11mm，寬度為16.05±4.62mm。男女及左右兩側(cè)錐狀肌在長度和寬度上無差別。錐狀肌的血管神經(jīng)束進入錐狀肌的位置并不相同，其中22塊錐狀肌的血管神經(jīng)束從起點基底部的外側(cè)面進入肌肉，14塊錐狀肌的血管神經(jīng)束從其側(cè)面下方進入肌肉，對于動脈支配，僅11塊的錐狀肌發(fā)現(xiàn)動脈血管來源于腹壁下動脈。對于神經(jīng)支配，4塊錐狀肌發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配來源于

8、髂腹下神經(jīng)，2塊錐狀肌的神經(jīng)支配來源于髂腹股溝神經(jīng)，1塊錐狀肌的神經(jīng)支配來源于肋下神經(jīng)。其余錐狀肌的血管神經(jīng)支配皆因為其細微，解剖中被損傷，未能解剖出其來源。男性恥骨聯(lián)合至尿道膜部上端距離為67.3±3.5 mm，女性恥骨聯(lián)合至尿道穿尿生殖膈處的距離為57.9±2.6 mm。其錐狀肌長度大于恥骨聯(lián)合至尿道穿生殖膈處距離者有11例，占全部解剖尸體的61.11％。錐狀肌長度小于恥骨聯(lián)合至尿道穿生殖膈處距離者有7例，占全部解剖尸體的38.89

9、％。其中4例二者差值在1Cm以內(nèi)，2例差值在2cm以內(nèi)，1例差值大于2cm，分別占全部解剖尸體的22.22％，11.11％，5.56％。 (2)錐狀肌肌纖維分型研究：在肌球蛋白ATP酶染色(PH 4.6)的切片上，兩型肌纖維科明確區(qū)分，肌纖維呈不規(guī)則多邊形，輪廓清楚。Ⅰ型肌纖維為深黑色，Ⅱ型肌纖維為淺黑色。錐狀肌中Ⅰ型肌纖維所占百分比為39.4±1.6，Ⅱ型肌纖維所占百分比為60.6±1.6，具有較好的抗疲勞性。 結(jié)論：