長時(shí)程室顫除顫策略的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究背景：心搏驟停具有較高的發(fā)病率和極高的死亡率與病殘率，非創(chuàng)傷性心搏驟停患者中80％以上的病例為無脈性室速或心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)復(fù)律方法中最有效的是電除顫，并且心室顫動(dòng)的除顫成功率、除顫后自主循環(huán)恢復(fù)率及復(fù)蘇成功率隨室顫時(shí)間的延長而迅速下降，室顫后每延遲電除顫一分鐘，患者死亡率會(huì)增加7％～10％。因此，《國際心肺復(fù)蘇指南2000》(以下簡稱指南2000)把電除顫作為對(duì)心搏驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)最優(yōu)先實(shí)行的搶救措施。 由于心搏驟停

2、事件絕大部分發(fā)生于院外，歐美發(fā)達(dá)國家從1990年代以來，大力推進(jìn)公眾除顫(PAD)計(jì)劃，自動(dòng)體外除顫儀(AED)的應(yīng)用顯著增加，這種可提供連續(xù)3次自動(dòng)電擊的體外除顫儀為院外創(chuàng)造了早期除顫的條件，使歐美等發(fā)達(dá)國家院外平均第一次除顫時(shí)間降低到7分鐘。并且對(duì)于3-5分鐘內(nèi)的短時(shí)程室顫，取得了較好療效。但是，對(duì)于大于5分鐘的長時(shí)程室顫效果仍不盡如人意，嚴(yán)重影響了心搏驟停的總體復(fù)蘇效果。因此，人們對(duì)長時(shí)程室顫的除顫策略進(jìn)行了更多研究。 本

3、研究在模擬院外持續(xù)7分鐘無治療豬閉胸電誘發(fā)心室顫動(dòng)基礎(chǔ)上，通過以一個(gè)較低除顫能量(30J)模擬第一、第二次除顫不成功，建立一個(gè)需要反復(fù)除顫的長時(shí)程室顫模型，比較單次電除顫策略與連續(xù)電除顫策略的短期復(fù)蘇結(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)估兩種除顫策略的復(fù)蘇效果。 材料與方法：1.研究對(duì)象健康家豬16只，雌雄不拘，體重28～34Kg，由中山大學(xué)北校區(qū)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。16只實(shí)驗(yàn)豬在無治療室顫7分鐘后進(jìn)行2分鐘30：2的心臟按壓通氣，再用抽簽法

4、將隨機(jī)分為2組，A組8只，為30-30-75J連續(xù)除顫組，B組8只，為30-30-75J單次除顫組。 2.實(shí)驗(yàn)過程動(dòng)物室顫模型制作完成后，調(diào)整50Hz(次/秒)TDGC2交流電變壓器使輸出電壓為25伏，打開開關(guān)通電約1秒鐘誘發(fā)室顫，如不成功則逐漸增加電壓直至出現(xiàn)室顫。監(jiān)護(hù)儀顯示心電圖為室顫波形，主動(dòng)脈血壓下降，血壓波形沒有搏動(dòng)波形，表明誘發(fā)室顫成功，此時(shí)斷開呼吸機(jī)停止機(jī)械通氣。所有動(dòng)物維持無治療室顫7分鐘后，給予2分鐘30：2的

5、心臟按壓通氣，然后觀察記錄心電圖12秒(AED每次分析心律大約用時(shí)12秒)。A組第一次除顫后觀察心電圖12秒，再第二次除顫，同前進(jìn)行第三次除顫，如果連續(xù)3次電擊后除顫不成功，則予1分鐘的心臟按壓通氣，再按連續(xù)除顫方案繼續(xù)增加除顫能量；B組每次除顫后立即給予心肺復(fù)蘇2分鐘，觀察心電圖12秒，再依前述方法行第二、三次除顫，如前三次均不成功，則繼續(xù)按單次除顫增加除顫能量。所有實(shí)驗(yàn)中固定一人徒手心前區(qū)胸外按壓使胸骨下陷3.5～4.5cm，按壓與

6、放松時(shí)間比例為50％：50％，按壓頻率為100次/min。用球囊接氣管插管在按壓間歇進(jìn)行人工通氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，確保通氣時(shí)胸廓起伏，按壓與通氣比例為30：2，交替進(jìn)行。如除顫成功而心電圖呈一條直線或無脈搏的電活動(dòng)，血壓監(jiān)測(cè)沒有有效的血壓波，則立即進(jìn)行30：2的心臟按壓通氣，直至恢復(fù)自主循環(huán)或復(fù)蘇達(dá)15分鐘而放棄。所有動(dòng)物在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程沒有接收任何血管活性藥物，包括腎上腺素、血管加壓素等。復(fù)蘇成功后，接SC-Ⅲ呼吸機(jī)機(jī)械通氣，連

7、續(xù)監(jiān)測(cè)4小時(shí)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，若自主呼吸恢復(fù)并且循環(huán)功能穩(wěn)定，可停呼吸機(jī)，生命體征穩(wěn)定后將動(dòng)物送回動(dòng)物房。 3.判斷標(biāo)準(zhǔn)室顫標(biāo)準(zhǔn)：通電后心電圖顯示明顯的室顫波，動(dòng)脈壓＜30mmHg、脈壓差消失。入選標(biāo)準(zhǔn)：室顫維持超過7分鐘。 排除標(biāo)準(zhǔn)：變壓器放電后出現(xiàn)室撲、無脈性室性心動(dòng)過速等非室顫心電圖。電擊除顫成功標(biāo)準(zhǔn)：電擊后5秒內(nèi)心電圖顯示室顫波消失，無論是否出現(xiàn)QRS波、心搏停止或無電活動(dòng)。 恢復(fù)自主循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)：有自

8、主心律，動(dòng)脈收縮壓＞60mmHg和脈壓差＞20mmHg，持續(xù)時(shí)間＞5分鐘。 4.觀察指標(biāo)4.1BL-420E+生物機(jī)能監(jiān)測(cè)儀記錄整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：主動(dòng)脈收縮血壓、舒張壓、右房壓、心率(HR)；間歇測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓(PAP)、PAWP、CO、SV；計(jì)算冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)：主動(dòng)脈舒張壓減去右房壓(胸外心臟按壓時(shí)計(jì)算按壓放松期主動(dòng)脈舒張壓減去右房壓)。 4.2用BL-420E+生物機(jī)能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，

9、描記心電圖，分析每次電擊前、后5秒的心電圖平均振幅和頻率。 4.3Spacelabs多功能生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳分壓(End-tidalPCO2，ETCO2)。 4.4記錄第一、二、三次電擊除顫成功率、總的除顫成功率，除顫成功前的平均電擊次數(shù)及平均除顫能量。 4.4記錄第一、二、三次除顫的ROSC率、總的ROSC率 4.5記錄前三次除顫每次除顫間的間隔時(shí)間、胸外心臟按壓/通氣時(shí)間與前三次除顫總的治療

10、時(shí)間的比值。 4.6記錄致顫前、復(fù)蘇后4小時(shí)肌鈣蛋白T的數(shù)值。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SAS8.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，離散型變量用卡方檢驗(yàn)，取P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果：1.致顫前實(shí)驗(yàn)豬基本情況實(shí)驗(yàn)中兩組實(shí)驗(yàn)豬誘發(fā)室顫前的基本生理數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 2.致顫后除顫前情況共完成了16次實(shí)驗(yàn)，所有動(dòng)物均可誘發(fā)并維持9分鐘室

11、顫(包括7分鐘無治療室顫加其后的2分鐘心臟按壓通氣)。 2.1室顫的頻率和振幅變化兩組實(shí)驗(yàn)豬誘發(fā)室顫后隨著室顫持續(xù)時(shí)間的延長，室顫的頻率逐漸下降，振幅呈正弦波樣變化且逐漸變小，予心臟按壓后室顫頻率與振幅改善，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 2.2血流動(dòng)力學(xué)變化室顫誘發(fā)后，冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)迅速下降，約10秒鐘便從90mmHg左右下降至17mmHg左右，其后緩慢下降，5分鐘時(shí)接近零值，一直維持到開始心臟按壓通

12、氣。給予2分鐘心臟按壓通氣過程中，冠狀動(dòng)脈灌注壓逐漸上升，約90秒時(shí)冠狀動(dòng)脈灌注壓達(dá)到20mmHg的峰值，然后緩慢下降，兩組之間CPP相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 3.除顫后情況3.1前三次除顫期間情況3.1.1CPP、室顫頻率、室顫振幅變化前三次除顫期間每次除顫前的CPP、室顫頻率、室顫振幅等數(shù)值，A組逐次迅速下降，B組一直維持在較高水平；兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 3.1.2前三次除顫期間胸外心臟

13、按壓/通氣情況A組實(shí)驗(yàn)中前三次除顫期間的胸外心臟按壓/通氣時(shí)間平均是120秒，占前三次總治療時(shí)間的76.9％，乙組前三次除顫期間胸外心臟按壓/通氣時(shí)間平均是360秒，占總治療總時(shí)間的90.9％，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 3.2除顫復(fù)蘇情況實(shí)驗(yàn)的第一、二次30J除顫均未成功，所有實(shí)驗(yàn)豬均進(jìn)入需多次除顫狀態(tài)，A組75J的第三次除顫有3只實(shí)驗(yàn)豬除顫獲得成功，1只立即恢復(fù)自主循環(huán)，總除顫成功率為100％，總ROSC率為2

14、5％，4小時(shí)存活率為25％；B組有6只實(shí)驗(yàn)豬在第三次除顫獲得成功，立刻恢復(fù)自主循環(huán)；總除顫成功率為100％，總ROSC率為100％，4小時(shí)存活率為87.5％。A與B組的第三次除顫成功率、第三次除顫ROSC率及總ROSC率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 3.3除顫復(fù)蘇后的心肌損傷3.3.1復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)變化A組和B組分別有2只與7只實(shí)驗(yàn)豬恢復(fù)自主循環(huán)并存活超過4小時(shí)，恢復(fù)自主循環(huán)后的動(dòng)物HR、MAP可出現(xiàn)短暫上升，5分鐘左右達(dá)到

15、最高峰，其后緩慢下降，4小時(shí)后基本可恢復(fù)至心跳驟停前狀態(tài)；PAP、PAWP除顫前后變化不明顯或稍有增高，兩組動(dòng)物之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CO和SV均有不同程度的下降，4小時(shí)后CO和SV有逐漸改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 3.3.2復(fù)蘇成功后EKG變化A組有2只實(shí)驗(yàn)豬復(fù)蘇成功，B組8頭復(fù)蘇成功，所有除顫成功動(dòng)物在除顫后2～5秒EKG出現(xiàn)規(guī)律或不規(guī)律QRS波，隨后很快出現(xiàn)竇性心律。ST

16、段上抬(＞0.1mv)或下降(＞0.05mv)，約10分鐘左右即恢復(fù)至正常，但連續(xù)除顫組恢復(fù)較慢，A組ST段改變有2例，B組ST段改變有7例；A組有T波倒置1只，B組3只，A組和B組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T波倒置可在10分鐘左右恢復(fù)至正常。 3.3.3肌鈣蛋白T測(cè)定對(duì)比致顫前、復(fù)蘇后4小時(shí)肌鈣蛋白T測(cè)定，兩組在除顫前肌鈣蛋白T均正常，A、B組兩組實(shí)驗(yàn)豬肌鈣蛋白T均＞0.1ng/L，B組肌鈣蛋白T較A組明顯為低，兩組