重癥肺炎中醫(yī)證素分布規(guī)律及與預(yù)后影響因素相關(guān)性研究.pdf

1、背景:重癥肺炎常累及多個器官，病情危重，進(jìn)展迅速，死亡率高，嚴(yán)重影響患者的工作和家庭生活，是對個人及社會造成極大損失的重大疾病。隨著患病率的逐年增高，重癥肺炎住院率也隨之上升，由此引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加，因此引起了人們的關(guān)注。中醫(yī)藥在改善重癥肺炎臨床癥狀和提高患者生存率及防治并發(fā)癥的發(fā)生等方面具有一定的積極作用。中醫(yī)尚無重癥肺炎的診斷，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸為風(fēng)溫肺熱病范疇，認(rèn)為其病機(jī)為正氣虧虛，痰熱瘀毒勢盛;辨證以風(fēng)熱犯肺證

2、，痰熱壅肺證，肺胃熱盛證，熱閉心包證，氣陰兩虛證，邪陷正脫證為主。但重癥肺炎與風(fēng)溫肺熱病并不完全等同，因而其辨證分型不能完全體現(xiàn)重癥肺炎的病機(jī)特點(diǎn)。近年來西醫(yī)對于重癥肺炎的預(yù)后影響因素的研究較多，包括各個方面，如各種預(yù)后評分、炎性因子、各種理化指標(biāo)以及并發(fā)癥等，對重癥肺炎的診治有較好的參考價(jià)值。近年來，西苑醫(yī)院ICU科室完成了多項(xiàng)理論研究及科研工作，包括膿毒癥、危重癥胃腸功能障礙、危重病非心源性心肌損傷等疾病的中醫(yī)證候要素及證候分布規(guī)律

3、的研究，制定了風(fēng)溫肺熱病等優(yōu)勢病種的診療規(guī)范及中醫(yī)特色操作規(guī)程等;對重癥肺炎的研究有一定的基礎(chǔ)。
　　目的:入住ICU的重癥肺炎患者，病情復(fù)雜多變，病死率高，常出現(xiàn)主次證候混雜多變的局面，使臨床辨證面臨困難。本文通過研究重癥肺炎的中醫(yī)病位、病性要素分布規(guī)律及證型的分布規(guī)律;分析重癥肺炎各證型病死率、各臨床指標(biāo)的特征;探討重癥肺炎各證型中各臨床指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性;判斷重癥肺炎預(yù)后影響因素特點(diǎn)。
　　方法:本研究分兩部分，采用前

4、瞻性研究方法，將2011年10月至2012年8月間，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院ICU病房的住院患者進(jìn)行篩查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的83例采集癥狀體征進(jìn)行研究。第一部分:采用朱文鋒教授證候辨證素量表進(jìn)行記錄、計(jì)算，分析得出病位證素和病性證素，并參照其證素辨證方法歸納證名（型），得到中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)。第二部分:觀察83例病例一般情況、既往病史、理化檢查等主要相關(guān)指標(biāo);將優(yōu)勢分布的證型分別分為存活組和死亡組，分析病例整體及各

5、證型APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)、前白蛋白、膽堿酯酶、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸（C-反應(yīng)蛋白、血乳酸取入院24小時(shí)內(nèi)的變化值，余指標(biāo)取入院24小時(shí)內(nèi)的檢測值）等因素的預(yù)后相關(guān)性。
　　結(jié)果:
　　1.中醫(yī)證候要素分布規(guī)律:病位證素分布規(guī)律為:肺、腎、脾、心、心神、大腸。病性證素分布規(guī)律為:虛性證素:氣虛、血虛、陰虛、陽虛;實(shí)性證素:痰、熱、瘀、氣閉、毒、動血。主要證型為:肺腎氣陰虛痰熱壅肺證、肺脾腎陰陽兩虛痰閉心神證

6、、心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾氣虛痰濁阻肺證、肺氣陰虛表熱證。以上五種證型共占總數(shù)95％，為本病的主要證型。
　　2.重癥肺炎的預(yù)后影響因素與證型的相關(guān)性:存活組和死亡組間各指標(biāo)均值比較，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、前白蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)、24小時(shí)乳酸變化值(△Lac)、24小時(shí)C反應(yīng)蛋白變化值(△CRP)、D-二聚體(D-Dimer)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價(jià)系統(tǒng)(APACHEⅡ)差異有顯著性。各因素中，APA

7、CHEⅡ評分、PA、CHE、D-Dimer，△CRP、△Lac、PaO2/FiO2與預(yù)后相關(guān)。多因素回歸顯示，APACHEⅡ評分、PA、CHE、△Lac、△CRP、PaO2/FiO2為重癥肺炎的預(yù)后影響因素。肺腎氣陰虛痰熱壅肺證組中，死亡組與存活組間，PA、CHE、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分差異有顯著性;本組中PA、CHE、APACHEⅡ與預(yù)后相關(guān);多因素回歸顯示，APACHEⅡ、PA、CHE是死亡相關(guān)因素。肺脾腎陰陽兩虛痰

8、閉心神證組中，死亡組與存活組間，PA、CHE、PaO2/FiO2、△Lac、APACHEⅡ差異有顯著性;本組中PA、CHE、△Lac、PaO2/FiO2、APACHEⅡ與預(yù)后相關(guān);多因素回歸顯示，PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分是是死亡相關(guān)因素。心肺氣虛痰瘀阻肺證組中，△Lac、△CRP、D-Dimer、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分差異有顯著性;本組中△Lac、D-Dimer、APACHEⅡ、PA、CHE與預(yù)后相關(guān);多因

9、素回歸顯示，D-Dimer、APACHEⅡ是死亡相關(guān)因素。
　　結(jié)論:
　　1.重癥肺炎的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律:重癥肺炎病位證素為肺、脾、腎、心、心神、表等。病性證素中，虛性病性證素為氣虛、陰虛、陽虛等;實(shí)性病性證素為痰、熱、毒、瘀、氣閉、動血等。主要證型為肺腎氣陰虛痰熱壅肺證、肺脾腎陰陽兩虛痰閉心神證、心肺氣虛痰瘀阻肺證、肺脾氣虛痰濁阻肺證、肺氣陰虛表熱證。
　　2.重癥肺炎證型與預(yù)后影響因素的相關(guān)性:APACHEⅡ

10、評分、前白蛋白、膽堿酯酶、氧合指數(shù)、D-二聚體、24小時(shí)乳酸變化值、24小時(shí)C反應(yīng)蛋白變化值均與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)，其中:APACHEⅡ評分、前白蛋白、膽堿酯酶、氧合指數(shù)、24小時(shí)乳酸變化值、24小時(shí)C反應(yīng)蛋白變化值為重癥肺炎的預(yù)后影響因素。肺腎氣陰虛痰熱壅肺證中:膽堿酯酶越少，預(yù)后越差;前白蛋白越少，預(yù)后越差;APACHEⅡ評分越高，預(yù)后越差;APACHEⅡ評分、膽堿酯酶、前白蛋白為重癥肺炎肺腎氣陰虛痰熱壅肺證的預(yù)后影響因素。肺脾腎陰陽