超聲造影對(duì)肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈竊血綜合征的診斷研究.pdf

1、背景與目的:
　　 肝移植手術(shù)已成為了諸多終末期肝病的最有效治療方法。經(jīng)過(guò)全世界肝移植醫(yī)師技術(shù)的不斷發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，肝移植圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率顯著下降，術(shù)后存活率和存活時(shí)間不斷提高。
　　 目前在我國(guó)，受體與供體的比例大約為150:1，供需矛盾突出。因此提高肝移植術(shù)后的成活率意義重大。
　　 肝移植術(shù)后并發(fā)癥較普通手術(shù)發(fā)生率明顯增高，主要包括：血管并發(fā)癥；膽道并發(fā)癥；急性排斥反應(yīng)

2、；移植肝無(wú)功能；感染及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。
　　 在肝移植術(shù)后可出現(xiàn)的各種各樣的不同程度的并發(fā)癥中，一些并發(fā)癥可通過(guò)二維超聲及彩色多普勒超聲早期準(zhǔn)確的診斷，能給臨床提供進(jìn)行干預(yù)治療的信息。然而有些并發(fā)癥如肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈竊血綜合征是肝移植術(shù)后的一種較為少見的血管并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，后果極其嚴(yán)重，目前常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲很難對(duì)其作出準(zhǔn)確的診斷。主要依靠腹腔干插管造影進(jìn)行診斷。
　　 超聲造影是超聲醫(yī)學(xué)的第三次革命，在超聲診

3、斷中已顯示了其巨大潛力，為超聲擴(kuò)大診斷范圍及提高診斷正確率提供了有力保障。
　　 本研究拓展超聲造影技術(shù)的應(yīng)用范圍，將其應(yīng)用到肝移植術(shù)后，(一)觀察移植肝的血管灌注，肝實(shí)質(zhì)的微灌注造影增強(qiáng)強(qiáng)度與肝功能指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性；(二)用于常規(guī)超聲不能明確診斷的肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈竊血綜合征并發(fā)癥的診斷中，以期為肝移植術(shù)后常規(guī)超聲及彩色多普勒不能確診的并發(fā)癥提供一種能快速準(zhǔn)確診斷的新手段，從而為移植肝術(shù)后脾動(dòng)脈竊血綜合征提供全新的診斷方法

4、。
　　 資料與方法:
　　 1.對(duì)15例肝移植術(shù)后恢復(fù)正常的患者應(yīng)用Siemens Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，先采用灰階超聲觀察肝移植術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天的移植肝大體形態(tài)、內(nèi)部回聲，肝周情況。接著進(jìn)行彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲檢測(cè)肝動(dòng)脈、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況，隨后采用SonoVue進(jìn)行超聲造影，觀察肝動(dòng)脈的顯示率。利用SIEMENS Syngo分析軟件分析肝動(dòng)脈、門靜脈及移植

5、肝邊緣肝實(shí)質(zhì)的造影最大增強(qiáng)強(qiáng)度。同時(shí)檢測(cè)相應(yīng)時(shí)間段的移植肝外周血生化指標(biāo)。
　　 2.采用SIEMENS sequoia512超聲診斷儀，對(duì)術(shù)后9例脾動(dòng)脈竊血綜合征患者分別在不同時(shí)間段CDFI顯示肝動(dòng)脈血流信號(hào)微弱或不能明確顯示時(shí)即刻進(jìn)行超聲造影。觀察移植肝肝動(dòng)脈的顯示情況。在超聲造影顯示肝動(dòng)脈異常時(shí)，即刻行腹腔干插管造影檢查，將腹腔干造影結(jié)果與超聲造影結(jié)果進(jìn)行比較。在進(jìn)行介入性治療后，再次進(jìn)行肝動(dòng)脈超聲造影，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估

6、。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.肝移植術(shù)后早期肝實(shí)質(zhì)回聲稍增高。部分移植肝表面處可見多個(gè)大小不等局灶低回聲。肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈二維顯示率為53％(8/15)。術(shù)后肝動(dòng)脈的CDFI顯示程度多樣，表現(xiàn)有肝動(dòng)脈不能明確顯示，但在門靜脈旁可間斷顯示肝動(dòng)脈的血流頻譜；CDFI可顯示肝動(dòng)脈，但血流束暗淡；肝動(dòng)脈明顯扭曲，彩色多普勒對(duì)肝動(dòng)脈的顯示率為73％(11/15)。移植肝術(shù)后數(shù)日內(nèi)部分動(dòng)脈呈高速高阻改變，再數(shù)日后肝動(dòng)脈流速減低，阻

7、力指數(shù)也降低。在術(shù)后第一周至第二周之內(nèi)流速逐漸提升并穩(wěn)定，阻力指數(shù)也回歸在0.70左右。
　　 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈超聲造影，部分肝動(dòng)脈超聲造影見肝動(dòng)脈走行扭曲。肝動(dòng)脈造影增強(qiáng)順序?yàn)楦喂逃袆?dòng)脈、肝左右動(dòng)脈、肝內(nèi)一級(jí)、二級(jí)動(dòng)脈。整個(gè)肝動(dòng)脈系增強(qiáng)過(guò)程呈樹枝狀，粗細(xì)分明、走行柔順，肝臟近邊緣肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期也呈高增強(qiáng)。肝動(dòng)脈的顯示率為100％。不同時(shí)間段肝動(dòng)脈超聲造影峰值強(qiáng)度無(wú)差異。肝移植邊緣實(shí)質(zhì)在不同時(shí)間段超聲造影峰值強(qiáng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8、r>　　 肝移植術(shù)后，門靜脈主干極易顯示，術(shù)后流量由高逐漸恢復(fù)正常。門靜脈內(nèi)造影劑顯示時(shí)間較肝動(dòng)脈延遲約4.5s。增強(qiáng)峰值強(qiáng)度在不同時(shí)間段之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 術(shù)后兩周肝功能、膽道酶譜指標(biāo)隨時(shí)間推移而逐漸恢復(fù)正常或大致正常。
　　 2.9例肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈竊血綜合征患者中1例為術(shù)后1天診斷，2例為術(shù)后2天診斷，4例為術(shù)后4～6天診斷，1例為術(shù)后3個(gè)月診斷，1例為術(shù)后7個(gè)月診斷。二維超聲見肝臟大小形態(tài)正常，各管道走行

9、正常。肝實(shí)質(zhì)大部分正常，3例回聲稍增高，欠均勻。1例術(shù)后3個(gè)月診斷的患者肝內(nèi)見多個(gè)大小不等低回聲。7例患者肝動(dòng)脈內(nèi)徑纖細(xì)，大部分位于門靜脈旁。血流信號(hào)不連續(xù)且較微弱。部分血流信號(hào)不能明確顯示，門靜脈均能清晰顯示，內(nèi)徑正常，血流信號(hào)充盈良好。流速增高。脾臟均不同程度增厚，脾動(dòng)脈內(nèi)徑增粗。
　　 超聲造影：9例患者超聲造影均可顯示纖細(xì)的肝動(dòng)脈，呈細(xì)小條索狀。肝動(dòng)脈內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號(hào)稀疏。門靜脈內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號(hào)濃烈。診斷肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈

10、竊血綜合征發(fā)生率為2.8％(9/322)。
　　 腹腔干動(dòng)脈造影：9例患者腹腔干血管造影均見肝動(dòng)脈纖細(xì)，造影劑染色稀薄暗淡，肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支未見明顯造影劑著色；脾動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增粗，著色濃烈，均診斷為脾動(dòng)脈竊血綜合征。
　　 脾動(dòng)脈選擇性部分栓塞后超聲造影見肝動(dòng)脈內(nèi)增強(qiáng)造影劑信號(hào)束直徑較治療前明顯增寬，造影劑增強(qiáng)信號(hào)濃烈。
　　 肝功能及膽道酶譜各項(xiàng)指標(biāo)不同程度升高。
　　 結(jié)論:
　　 1.肝移

11、植術(shù)后肝動(dòng)脈流速由偏高到降低再逐漸回歸正常，術(shù)后門靜脈流速明顯增高，后逐漸降低至恢復(fù)正常。肝功能、膽道酶譜指標(biāo)是一個(gè)逐漸恢復(fù)的過(guò)程。超聲造影能明顯提高肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的顯示率，也能反映肝實(shí)質(zhì)的微灌注，但不能反映肝功能及膽道酶譜指標(biāo)的變化；術(shù)后肝功能及膽道酶譜的增高及逐漸恢復(fù)的過(guò)程可能與手術(shù)因素及供肝的缺血時(shí)間等有關(guān)。
　　 2.進(jìn)行肝移植的肝硬化患者，術(shù)后一旦臨床出現(xiàn)難以解釋的肝功能酶譜增高，肝動(dòng)脈血流信號(hào)微弱，應(yīng)進(jìn)行超聲造影檢