OSAHS多平面阻塞的定位評(píng)價(jià)及手術(shù)干預(yù)的研究.pdf

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是指在呼吸努力存在的情況下，上氣道氣流停止或明顯減少的一種睡眠呼吸紊亂疾病。它是睡眠呼吸紊亂中最常見(jiàn)的一型，它的特征是在睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷，并伴隨著反復(fù)的血氧飽和度的降低、覺(jué)醒和白天睡眠過(guò)多[1]。OSAHS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，已知上氣道阻塞和咽部肌肉組織順應(yīng)性下降、中樞調(diào)控異常是產(chǎn)生OSAHS的三大病因。腭咽部

2、軟組織缺少足夠的骨性支撐，因此是OSAHS上氣道阻塞常見(jiàn)的位置[2][3]。舌根、舌體肥厚、睡眠時(shí)的舌后墜等也是上氣道阻塞的常見(jiàn)原因。患者阻塞部位和程度有一定的個(gè)體差異，所以阻塞部位的明確對(duì)進(jìn)一步采取的治療措施有重要的指導(dǎo)意義。檢測(cè)上氣道阻塞的方法有X線、CT、MRI、內(nèi)鏡等手段，各有利弊。應(yīng)用電子鼻咽喉鏡和MRI比較不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者上氣道及其周圍軟組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)量化改變，對(duì)分析判斷阻塞部位，有其

3、獨(dú)特的優(yōu)越性。明確了阻塞程度和部位，可以進(jìn)行多平面手術(shù)方法的選擇。解決多平面阻塞的手術(shù)有多種方式[4]目前針對(duì)OSAHS患者進(jìn)行的UPPP術(shù)聯(lián)合頦舌肌前移舌骨懸吊術(shù)和UPPP聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根牽引固定術(shù)是比較常用的多平面手術(shù)方法，但缺乏主觀和客觀的長(zhǎng)期療效的比較。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不同程度患者，上氣道腭咽肌肌纖維類型的組成變化以及肌纖維與膠原纖維的形態(tài)改變，上述改變與上氣道阻塞程度和手術(shù)效果有無(wú)關(guān)系，在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

4、為此本課題擬開(kāi)展以下研究：1、OSAHS患者術(shù)前上氣道狹窄及阻塞平面的定位分析2、上氣道腭咽肌的形態(tài)及肌纖維表型轉(zhuǎn)變與OSAHS的關(guān)系探討3、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP術(shù)、UPPP聯(lián)合頦舌肌前移及舌骨懸吊術(shù)及UPPP聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根前移固定術(shù)手術(shù)近期及遠(yuǎn)期療效的綜合評(píng)價(jià)。4、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP術(shù)、UPPP聯(lián)合頦舌肌前移及舌骨懸吊術(shù)及UPPP聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根前移固定術(shù)手術(shù)近期及遠(yuǎn)期療效的比較。通過(guò)本

5、課題的研究，期望為臨床工作中阻塞平面的診斷、術(shù)式的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考，并為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機(jī)制探討提供依據(jù)。
　　 第一部分、OSAHS患者術(shù)前上氣道狹窄及阻塞平面的定位分析
　　 目的：應(yīng)用電子纖維鼻咽喉鏡和MRI分析OSAHS患者上氣道及其周圍軟組織的改變，分析判斷不同程度OSAHS的阻塞部位特點(diǎn)，為臨床OSAHS術(shù)式的選擇提供依據(jù)。方法：對(duì)經(jīng)PSG確診的136例OSAHS患者(OSAH

6、S組)行電子纖維鼻咽喉鏡檢查，計(jì)算塌陷程度，并且應(yīng)用MRI對(duì)其上氣道進(jìn)行掃描成像。對(duì)患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)的截面積、咽壁厚度等進(jìn)行測(cè)量。選擇20例無(wú)OSAHS的同年齡段組健康人作為對(duì)照組，并同期進(jìn)行以上檢查。結(jié)果：通過(guò)Müller氏試驗(yàn)可觀察到OSAHS組較對(duì)照組，在軟腭區(qū)、舌會(huì)厭區(qū)不同塌陷程度分布中，有顯著差異。MRI檢查下，軟腭后區(qū)及舌根后區(qū)中度組、重度組OSAHS亞組的截面積，則均明顯小于對(duì)照組相應(yīng)部位的截面積。在軟腭后區(qū)

7、及舌根后區(qū)OSAHS各亞組截面積間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAHS組上氣道各平面咽側(cè)壁組織厚度均明顯大于對(duì)照組相應(yīng)平面咽側(cè)壁組織厚度。除OSAHS輕度組，其余各亞組軟腭厚度、長(zhǎng)度和截面積均明顯大于對(duì)照組。OSAHS各亞組在軟腭后區(qū)、舌后區(qū)上氣道前后徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAHS重度組上氣道左右徑橫徑在軟腭后區(qū)、舌后區(qū)與對(duì)照組相應(yīng)區(qū)段上氣道左右徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：通過(guò)本研究，運(yùn)用電子鼻咽喉鏡及MRI進(jìn)行上氣道檢查

8、，中、重度OSAHS患者存在上氣道多平面阻塞，常見(jiàn)阻塞區(qū)域有軟腭后、舌后兩區(qū)段。OSAHS上氣道軟腭平面狹窄程度與咽側(cè)壁厚度，軟腭厚度、長(zhǎng)度、軟腭截面積的大小以及氣道的前后徑、左右徑、截面積的大小相關(guān)。OSAHS上氣道舌根平面狹窄程度與咽側(cè)壁厚度以及氣道的前后徑、左右徑、截面積的大小相關(guān)。OSAHS患者上氣道軟腭后區(qū)截面積的大小與OSAHS嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。OSAHS患者軟腭厚度、長(zhǎng)度及截面積大小均與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

9、　　 第二部分、上氣道腭咽肌的形態(tài)及肌纖維表型轉(zhuǎn)變與OSAHS的關(guān)系探討
　　 目的：通過(guò)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道腭咽肌的大體形態(tài)觀察和MHC的組成的變化以及肌纖維、結(jié)締組織的改變的研究，探討其與OSAHS的關(guān)系。方法：采用51例因OSAHS而進(jìn)行腭咽成形術(shù)切除的腭咽肌標(biāo)本作為實(shí)驗(yàn)組，其中輕、中、重度患者各17例。取無(wú)OSAHS病史的慢性扁桃體炎患者17例，腭咽肌標(biāo)本為對(duì)照組。光鏡下及Masson染色觀察其組

10、織結(jié)構(gòu)的改變，主要對(duì)肌肉纖維的形態(tài)、密度以及排列狀態(tài)進(jìn)行觀察，并對(duì)肌間的結(jié)締組織進(jìn)行觀察。分別進(jìn)行肌纖維MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱa及MHC-Ⅱb亞型的mRNA定量及免疫熒光組織化學(xué)研究，分析肌纖維MHC表型在OSAHS各亞組間表達(dá)的差異。結(jié)果：Masson染色顯示：OSAHS組出現(xiàn)肌纖維排列不規(guī)則、變性，結(jié)締組織增多。重度OSAHS亞組結(jié)締組織比例較對(duì)照組增多，肌纖維比例減少。免疫熒光組化分析及mRNA半定量分析腭咽肌的肌纖維數(shù)，OSAH

11、S中、重度亞組MHC-Ⅱa型肌纖維比例較對(duì)照組增加，MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱb型纖維比例較對(duì)照組減少。OSAHS輕、重度亞組隨病情程度加重，MHC-Ⅱa型纖維比例增加，MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱb型纖維比例減少。結(jié)論：OSAHS患者的腭咽肌發(fā)生明顯的病理改變，肌纖維減少、大小不一，纖維結(jié)締組織增加，并且隨著OSAHS程度的加重而加劇。提示腭咽肌組織的病理改變與OSAHS發(fā)生、發(fā)展有密切的相關(guān)性。對(duì)OSAHS患者的腭咽肌肌纖維亞型的研究顯示：O

12、SAHS組患者腭咽肌為代表的上氣道開(kāi)大肌的MHC-Ⅱa型肌纖維比例明顯增高，MHC-Ⅰ型、MHC-Ⅱb型肌纖維明顯減少，且隨著OSAHS程度的加重而明顯改變。隨著OSAHS程度的加重，吸氣時(shí)上氣道阻力增加，上氣道肌肉發(fā)生適應(yīng)性改變，以MHC-Ⅱa型為代表的快肌增加，適應(yīng)吸氣時(shí)阻力的增加，可增大收縮力，開(kāi)放上氣道。但OSAHS腭咽肌中MHC-Ⅰ型肌纖維減少，使維持上氣道開(kāi)放的耐力、持久力減弱，上氣道更易發(fā)生塌陷。
　　 第三部分、

13、多平面阻塞的OSAHS患者各術(shù)式近期及遠(yuǎn)期綜合療效的評(píng)價(jià)
　　 目的：探討多平面阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者UPPP術(shù)、UPPP聯(lián)合頦舌肌前移加舌骨懸吊術(shù)及UPPP聯(lián)合Repose系統(tǒng)舌根牽引固定術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效。方法：對(duì)經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)確診，并行電子纖維鼻咽喉鏡及MRI定位，均有多平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，進(jìn)入不同的手術(shù)處理組，其中27例行UPPP術(shù)，24例行UPPP聯(lián)合頦舌肌前移加舌骨懸吊術(shù)，26例行UPPP

14、術(shù)聯(lián)合Repose舌根牽引固定術(shù)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月分別做多道睡眠(PSG)監(jiān)測(cè)、鼾聲量表、OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量量表-魁北克睡眠問(wèn)卷簡(jiǎn)體中文版和Epworth嗜睡量表，并且行電子喉鏡和MRI的復(fù)查，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后近期和遠(yuǎn)期指標(biāo)的改變及其臨床意義。結(jié)果：UPPP術(shù)后患者的鼾聲評(píng)分、ESS評(píng)分、PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有一定改善。GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)對(duì)鼾聲、ESS、QSQ評(píng)分和睡眠結(jié)構(gòu)等指標(biāo)有一定改

15、善，并且明顯增加了軟腭后和舌后區(qū)的前后徑及截面積，對(duì)上氣道的通氣改善起到重要作用。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：UPPP術(shù)對(duì)部分病例可降低AHI指數(shù)、提高最低血氧飽和度，患者生活質(zhì)量等指標(biāo)。GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)對(duì)AHI指數(shù)，睡眠中最低血氧飽和度、鼾聲、患者生活質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)等指標(biāo)也均有改善。Repose聯(lián)合術(shù)明顯增加了軟腭水平和舌后區(qū)的前后徑、左右徑及截面積，對(duì)上氣道的通氣改善起到明顯的作用。但對(duì)存在多平面阻塞的

16、患者，哪種術(shù)式更優(yōu)需深入研究。
　　 第四部分、多平面阻塞的OSAHS患者各術(shù)式間近期及遠(yuǎn)期療效的比較
　　 目的：探討采用不同的手術(shù)方式，治療OSAHS多平面阻塞的臨床療效。方法：對(duì)經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)確診，并行電子纖維鼻咽喉鏡及MRI定位，均有軟腭和舌根平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，進(jìn)入不同的手術(shù)處理組，其中27例行UPPP術(shù)，24例行UPPP聯(lián)合頦舌肌前移加舌骨懸吊術(shù)，26例行UPPP術(shù)聯(lián)合Repose舌根牽引固

17、定術(shù)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月分別做多導(dǎo)睡眠(PSG)監(jiān)測(cè)、鼾聲量表、魁北克生活質(zhì)量表和Epworth嗜睡量表，并進(jìn)行電子喉鏡及MRI的復(fù)查，對(duì)手術(shù)間近、遠(yuǎn)期指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)術(shù)后3月主觀指標(biāo)評(píng)分改善明顯，均較UPPP術(shù)后明顯。GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)術(shù)后12月主觀評(píng)分改善明顯，較UPPP術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Repose聯(lián)合術(shù)、GAHM聯(lián)合術(shù)術(shù)后3月、12月PSG監(jiān)測(cè)數(shù)

18、據(jù)顯示，以上兩類手術(shù)聯(lián)合組療效較UPPP術(shù)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)術(shù)后3月、12月睡眠S3期較UPPP術(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3種手術(shù)術(shù)后效果的比較：術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，GAHM聯(lián)合術(shù)、Repose聯(lián)合術(shù)總有效率及大多數(shù)主、客觀指標(biāo)的改善，大于UPPP術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通過(guò)對(duì)照研究，UPPP術(shù)對(duì)部分多平面阻塞的OSAHS患者有效，能改善軟腭后區(qū)的狹窄，對(duì)