吸入一氧化氮治療胎糞吸入綜合征對(duì)氧合功能及炎癥反應(yīng)的影響.pdf

1、目的： 胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是新生兒期呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，也是圍產(chǎn)期難治性呼吸衰竭原因之一。它是由于胎兒在宮內(nèi)缺氧窒息，引起肛門括約肌松弛，排出胎糞污染羊水，在分娩前或分娩時(shí)吸入肺部所引起的一系列臨床表現(xiàn)。主要發(fā)生在足月兒、小于胎齡兒及過(guò)期產(chǎn)兒。國(guó)內(nèi)報(bào)道活產(chǎn)兒中發(fā)生胎糞吸入綜合征的約1.2％.1.6％，病死率7％.15.8％。臨床上以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為特征

2、，病死率高。胎糞吸入綜合征的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，可能與感染、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。胎糞進(jìn)入肺內(nèi)，可在細(xì)支氣管和肺泡產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起多種細(xì)胞因子的釋放。在嚴(yán)重缺氧患兒，肺循環(huán)阻力較高，并使肺動(dòng)脈、右室和右房壓力持續(xù)增高，若肺動(dòng)脈或右房壓力高于主動(dòng)脈或左房，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔的右至左分流，如果動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔持續(xù)開放，便可引起低氧血癥和肺血流減少，形成持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmona

3、ry hvpertension，PPHN)。胎糞吸入綜合征的治療方法有清理呼吸道、常規(guī)監(jiān)測(cè)、保持溫度、血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)穩(wěn)定，氧療、機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素治療等。如果并發(fā)低氧血癥或PPHN，可以應(yīng)用吸入一氧化氮(nitricoxide，NO)治療，以期達(dá)到降低肺動(dòng)脈高壓，改善氧合功能的目的。本實(shí)驗(yàn)旨在觀察吸入NO如何影響胎糞吸入綜合征患兒氧合功能以及肺組織性炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，從而為胎糞吸入綜合征的治療提供理論依據(jù)。 方法：

4、 1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象選用河北省兒童醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房2005年2月到2007年3月入住新生兒，胎齡在37-43w，體重2.5kg-4kg。胎糞吸入綜合征符合《實(shí)用新生兒學(xué)》2004年第3版胎糞吸入綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且伴有Ⅱ型呼吸衰竭(血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PH<7.25，PaO<,2><6.67Kpa，PaCO<,2>>6.67Kpa)，需要經(jīng)機(jī)械通氣才能維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，或合并有肺動(dòng)脈高壓。所有患兒均給予氣管插管，氣管沖洗、應(yīng)用

5、呼吸機(jī)，SIMV模式輔助呼吸。選用本院同期產(chǎn)的30名健康足月新生兒作為對(duì)照組。 2 實(shí)驗(yàn)分組將胎糞吸入綜合征患兒按隨機(jī)數(shù)字表分為吸入一氧化氮組(A組)、常規(guī)治療組(B組)進(jìn)行前瞻性研究。C組為對(duì)照組。 2.1 A組25例，胎齡39.92±1.55w，出生體重3.19±0.36kg(入選病例28例，其中1例放棄治療，2例因?yàn)闃?biāo)本不全或溶血原因剔除)； 2.2 B組30例，胎齡40.14±1.67w，出生體重3.3

6、9±0.46kg(入選病例32例，其中1例放棄治療，1例因?yàn)闃?biāo)本不全或溶血原因剔除)； 2.3 C組30例，胎齡38.58±1.37w，出生體重3.28±0.42kg，為隨機(jī)選擇本院同期生后1天內(nèi)的健康足月新生兒，除外有母親孕期感染、宮內(nèi)窘迫、羊水早破及羊水污染，以及出生時(shí)窒息、吸入性肺炎。 3 實(shí)驗(yàn)步驟 3.1 A組和B組入選患兒均接受標(biāo)準(zhǔn)治療，包括氣管插管、氣管沖洗、機(jī)械通氣、合適的補(bǔ)液、抗生素和其他藥物

7、治療，A組同時(shí)接受吸入一氧化氮治療。全程觀察兩組患兒生命體征及平均氣道壓(MAP)、吸入氧濃度(FiO<,2>)等呼吸機(jī)參數(shù)，A組于開始應(yīng)用NO(0h)，用NO后24h，72h均采用動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO<,2>)二氧化碳分壓(PaCO<,2>)等指標(biāo)，B組于上呼吸機(jī)時(shí)(0h)、上機(jī)后24小時(shí)(24h)、72小時(shí)(72h)做相同處理。計(jì)算出氧合指數(shù)(oxygen index，OI)和動(dòng)脈朋市泡氧分壓比值(a/APO<

8、,2>)。兩組患兒均記錄上呼吸機(jī)時(shí)間，監(jiān)測(cè)治療前后肺動(dòng)脈壓力的變化。 3.2 A組于入院1-2小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用吸入NO治療。起始應(yīng)用NO治療時(shí)(0h)及治療后24小時(shí)(24h)、72小時(shí)(72h)后取支氣管肺泡灌洗液及靜脈血2ml。用3000r/min離心10min，提取上清液及血清置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆?。B組于應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)(0h)及治療后24小時(shí)(24h)、72小時(shí)(72h)分別取支氣管肺泡灌洗液及靜脈血，提取上清夜及血

9、清后置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆谩組于生后0時(shí)(0h)，24小時(shí)(24h)、72小時(shí)(72h)分別取靜脈血2ml，提取血清后置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆谩?4 實(shí)驗(yàn)方法用放射免疫法監(jiān)測(cè)治療前后血清及肺泡灌洗液中細(xì)胞因子IL-8及IL-10濃度的改變。實(shí)驗(yàn)所使用計(jì)數(shù)儀為：FT-630G，MICRO-COMPUTERED MUTIL-PROBγCOUNTER，試劑為白細(xì)胞介素.8和白細(xì)胞介素-10放射免疫分析測(cè)定盒，檢測(cè)步驟及方法按藥盒

10、說(shuō)明進(jìn)行。 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布和方差齊性的資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。各項(xiàng)指標(biāo)的變化采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性及球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)，不滿足球?qū)ΨQ性條件時(shí)，使用Greenhouse-Geisser (G-G)法的球?qū)ΨQ系數(shù)進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05。 結(jié)果： 1 A

11、組呼吸機(jī)治療時(shí)間較B組短，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性(P<0.05)。A、B兩組患兒治療前OI、a/APO<<2>無(wú)顯著性差異，治療后監(jiān)測(cè)結(jié)果A組的OI顯著低于B組，a/APO<,2>顯著高于B組，差異有顯著性(p<0.05)。 2 治療前A、B兩組患兒應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)治療前兩組患兒存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓。在治療后24，72小時(shí)兩組對(duì)比，A組肺動(dòng)脈壓力較B組下降明顯，(P<0.05)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在iNO治療

12、后右向左分流明顯減少，取而代之為雙向分流或左向右分流，其中6例患兒的分流消失。A組平均應(yīng)用吸入NO治療時(shí)間為(31.42±13.51)h。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的比較提示A、B兩組間死亡率及氣漏、肺出血、顱內(nèi)出血(Ⅱ-Ⅳ級(jí))的發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3 0時(shí)胎糞吸入綜合征患兒(A組及B組)血清中IL-8及IL-10均較正常對(duì)照組(C組)有增高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未發(fā)現(xiàn)A組和B組之間有顯著性差異(P>0.05)。治療后24小時(shí)(24h)及72小

13、時(shí)(72h)A組患兒血清中及支氣管肺泡灌洗液中IL-8水平均低于B組，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。但A組、B組與C組相比，血中IL-8水平仍是增高的(P<0.05)。治療后24小時(shí)(24h)及72小時(shí)(72h)A組患兒血清中及支氣管肺泡灌洗液中IL-10水平較B組增高，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P<0.05)。 結(jié)論： 1 吸入NO作為治療重癥胎糞吸入綜合征的一種特殊療法，具有選擇性擴(kuò)張肺血管、減少肺外分流，改善通氣血流比值，降

14、低肺動(dòng)脈高壓，從而達(dá)到縮短上呼吸機(jī)時(shí)間，改善氧合狀態(tài)的作用。吸入NO并未增加肺出血、氣漏、顱內(nèi)出血等主要并發(fā)癥的發(fā)生率。 2 胎糞吸入綜合征可導(dǎo)致缺氧，中性粒細(xì)胞在肺部的聚集，細(xì)胞因子的釋放。炎癥反應(yīng)是MAS的重要病理生理變化。 3 小劑量吸入NO可能通過(guò)減少促炎因子IL-8的釋放而減弱PMN趨化、聚集、黏附能力，最終減輕PMN在肺組織中的扣留，起到一定的抑制肺部炎癥的作用。同時(shí)發(fā)現(xiàn)有使抗炎因子IL-10上調(diào)的作用，提示