介入療法和超聲心動圖檢測在幾種常見先天性心臟病中的應用研究.pdf

1、研究背景及目的： 先天性心臟病是嚴重危害人們身心健康的疾病，以往外科手術(shù)是首選的治療方法，但手術(shù)與創(chuàng)傷、麻醉與體外循環(huán)、輸血與圍手術(shù)期等問題始終困擾著人們。介入治療是近些年來國際醫(yī)學界崛起的一門新興科學，是繼外科學類、內(nèi)科學類的臨床醫(yī)學領域的又一重大分支。它以其微創(chuàng)，代替了過去很多外科創(chuàng)傷很大的手術(shù)，又達到了內(nèi)科希望根治的目的。 全世界自19世紀60年代首先開展了先心病動脈導管未閉的封堵治療，其后陸續(xù)開展了其它簡單先心病

2、的介入治療，但九十年代以來，隨著介入器械的不斷研制改進，使其向安全、有效、操作簡單、恢復快等方面跨進了一大步，在世界范圍內(nèi)掀起了介入熱潮。 由于先心病介入治療事業(yè)起步較晚，所以目前關(guān)于先心病介入治療的適應證、介入治療中封堵器的種類、大小、封堵方法的選擇、治療后的近期及中遠期療效及其影響因素等許多問題仍未得到定論，迫切需要研究解決。針對這種情況，本課題主要是為了研究：1、肺動脈瓣狹窄(PS)、動脈導管未閉(PDA)、繼發(fā)孔型房間隔

3、缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)，四種常見的先心病介入治療的效果，2、不同的先心病介入治療中，治療方法、封堵器的種類和大小的選擇適應證及療效，3、超聲心動圖對介入治療適應證的選擇、封堵器的選擇及評價治療效果所起的作用，4、觀察介入術(shù)后心電和心臟結(jié)構(gòu)的改變。 研究方法： 本研究對符合條件的89例肺動脈瓣狹窄、230例動脈導管未閉、211例房間隔缺損及120例室間隔缺損患者分別進行介入治療，于術(shù)前、術(shù)后1天、1個月、6個

4、月、1年等時間分別行經(jīng)胸超聲心動圖和心電圖檢查，進行療效觀察，并對不同封堵方法、封堵器間進行對比。 1、(1)選取89例肺動脈瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)，根據(jù)選擇的擴張球囊/肺動脈瓣環(huán)的大小將其分成4組，對比這4組患者擴張后的近期和中遠期療效及并發(fā)癥的情況；(2)對比研究經(jīng)胸彩色多普勒與右心導管法測量跨肺動脈瓣壓差的關(guān)系；(3)觀察術(shù)后患者的心臟形態(tài)、功能和電生理的變化。 2、(1)介入治療230例PDA患者，對

5、比研究應用不同類型封堵器的適應證和療效，封堵術(shù)后患者的心臟形態(tài)、功能和電生理的變化；(2)選取應用對稱型封堵器封堵和碟形封堵器的患者各20例，兩組的平均年齡、PDA大小和封堵器的選擇原則無顯著差異，根據(jù)主動脈弓降部造影顯示的PDA形態(tài)進行分組，研究PDA的形態(tài)和封堵器的種類對封堵效果的影響；(3)選取PDA形態(tài)呈漏斗型，應用對稱性封堵器封堵的84例患者，按照年齡和PDA的大小各分成3組，研究患者的年齡、PDA的大小對封堵效果的影響。

6、 3、(1)介入治療211例繼發(fā)孔型ASD患者，觀察其療效和封堵術(shù)后的心臟形態(tài)、功能和電生理的變化，研究并發(fā)癥的防治；(2)從中選取50例ASD患者，根據(jù)采用的房缺的測量方法將其分為三組，比較球囊測量法和超聲測量法在ASD封堵中的應用。 4、(1)介入治療120例室間隔缺損患者，觀察其療效和封堵術(shù)后的心臟形態(tài)、功能和電生理的變化，研究并發(fā)癥的防治，(2)對于合并膜部瘤的VSD，TTE和左室造影觀察膜部瘤的形態(tài)、測量VSD的大

7、小及其與主動脈瓣的距離等方面的關(guān)系，不同形態(tài)的VSD與封堵器選擇的關(guān)系，(3)分析介入治療術(shù)中、術(shù)后傳導阻滯的發(fā)生情況、危險因素、處理及轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果： 1、(1)在超大球囊法的前提下，不同球瓣P(guān)BPV術(shù)的患兒即刻壓差下降率均大于60％，進行組間兩兩比較，均無顯著性差異。每組的平均跨瓣壓差在中期(術(shù)后6個月～1年)、遠期(術(shù)后1～5年)隨訪中無顯著變化，均未發(fā)現(xiàn)有再狹窄者，隨著球瓣比的增加，肺動脈瓣反流、三尖瓣反流、右

8、室流出道痙攣的發(fā)生率增加。 (2) PBPV術(shù)后1天三尖瓣E峰流速、E/A流速比較術(shù)前增大(P<0.05)，A峰流速較術(shù)前下降(P和Sv<,5>顯著下降(P

9、3和0.66，P<0.05)，重度PS患者超聲法和導管法測量的跨肺動脈瓣壓力階差有顯著性差異，超聲估測值明顯高于導管測量值，兩者無明顯相關(guān)(r=0.61，P>0.05)。 2、(1)PDA封堵術(shù)總技術(shù)成功率100％，即刻殘余分流率11.3％(26/230)，術(shù)后1天總殘余分流率為6.5％(15/230)，1個月2.6％(6/230)，6個月0.9[％](2/230)，均為微量～少量殘余分流。 (2)使用碟形封堵器的各型P

10、DA術(shù)后無殘余分流發(fā)生；使用對稱型封堵器組，按術(shù)后即刻殘余分流率由高到低依次為A’型(50％)、B型(50％)、C型(33.3％)、A型(10％)和E型(0％)；A’型和B型術(shù)后即刻殘余分流率高于其它各型（P<0.05)；C型高于A型和E型(P<0.05)，A型高于E型(P<0.05)。 (3)PDA直徑在2.5mm以下的各年齡段患者，封堵效果均滿意；PDA直徑2.5mm以上時，年齡越大時，所選的DO/DA相對越小療效越好。

11、 (4)術(shù)后1天LVDD、LVSD、LAD顯著縮小，LVEF、LVFS顯著減小。E/A比術(shù)后與術(shù)前比無明顯變化，Tdec術(shù)后明顯增加。PDA封堵術(shù)后1天二尖瓣和主動脈瓣的血流速度明顯減慢，三尖瓣和肺動脈瓣的血流速度明顯增快， 3、(1)ASD封堵技術(shù)成功率98.1％，殘余分流率術(shù)后1天1.4％，術(shù)后3個月1.0％，均為微量殘余分流，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后僅出現(xiàn)封堵器脫落或移位、一過性心律失常、偏頭痛和斑禿等并發(fā)癥共10

12、例。 (2)兒童和成人術(shù)后1天RA、JW內(nèi)徑、RVDD/LVDD和RALD/LALD比率顯著下降(P<0.05)，LV內(nèi)徑于術(shù)后1個月時顯著增大(P<0.05)，LA內(nèi)徑分別于術(shù)后1個月、3個月時顯著增大，左右心比例趨于正常。左室射血分數(shù)術(shù)后l天即有顯著增加(P<0.01)，心率于術(shù)后1天顯著下降(P<0.01)，其后改變不明顯，P-R間期于術(shù)后3個月時較術(shù)前顯著縮短(P<0.05)，而QRS時限、P<,I1>和R<,V1>+S

13、<,V5>至術(shù)后3個月時仍無顯著改變(P>0.05)。 (3)經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲心動圖測量的ASD的最大徑與ASD的伸展徑無顯著性差異，且呈顯著相關(guān)性(r值分別為0.71和0.76，P<0.05)，直線回歸方程分別為：D<,4>=0.92 D<,l>+1.57，D<,4>=0.95 D<,2>+1.21；X線監(jiān)測下球囊測量的ASD最大徑與ASD的伸展徑無顯著性差異，但相關(guān)性差(r值為0.54，P>0.05)。 4、(1)

14、VSD封堵術(shù)成功率100％，殘余分流率術(shù)后即刻為13.3％(16/120)，術(shù)后1天為6.7％(8/120)，1個月為4.2％(5/120)，3個月0％。術(shù)后1天患者的左房、左室內(nèi)徑顯著縮小，至術(shù)后1個月后無進一步顯著變化； (2)超聲心動圖在觀察VSD的形態(tài)、測量VSD的大小方面，與左室造影的測量結(jié)果無顯著性差異，五腔心切面測量的VSD基底與主動脈瓣間的距離與造影測量值相關(guān)性好，r值為0.98(P<0.01)； (3)

15、同心圓封堵器直徑、VSO-腰部直徑顯著小于偏心型封堵器(P<0.05)，總術(shù)后即刻殘余分流率顯著低于偏心型封堵器(P<0.05)，用于封堵膜部瘤呈菜花形、漏斗形、瘤形的VSD，術(shù)后即刻殘余分流率顯著低于偏心型封堵器(P<0.05)； (4)本研究中，1例術(shù)中(0.08％)發(fā)生左束支傳導阻滯，術(shù)后21例(17.5％)發(fā)生不同類型的傳導阻滯，其中Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ度AVB)、左前分支阻滯、(不)完全性右束支傳導阻滯、左前分支阻滯

16、+不完全性右束支傳導阻滯的發(fā)生率分別為2.5％、8.3％、5.8％、1.7％。Ⅲ度AVB的發(fā)生時間分別為術(shù)后1天、5天、6天，束支阻滯者中14例于術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生； (5)3例出現(xiàn)Ⅲ度AVB的患者中，2例安裝了臨時起搏器，另外1例單純應用激素及對癥處理，2例于術(shù)后10天內(nèi)完全恢復，1例轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆杂沂鲗ё铚?0例左前分支阻滯，5例于術(shù)后1月內(nèi)恢復，其余5例分別至術(shù)后半年、1年時未恢復；7例(不)完全性右束支傳導阻滯者中，

17、4例于術(shù)后1月內(nèi)恢復，另外3例隨訪至術(shù)后半年時未恢復；2例左前分支阻滯并不完全性右束支傳導阻滯，1例術(shù)后3個月時變?yōu)樽笄胺种ё铚?例隨訪至術(shù)后1年無變化； (6)傳導阻滯組的平均年齡顯著小于非傳導阻滯組(6.6±6.4 vs 11.4±10.0，P<0.05)，偏心型封堵器直徑顯著大于非傳導阻滯組(8.1±3.4 vs 6.5±2.5，P<0.05)，操作時間顯著長于非傳導阻滯組(139.5±83.5 vs 108.5±76.

18、5，P

19、右心導管的測得值，但對于輕中度肺動脈瓣狹窄兩種方法測量值無顯著性差異，相關(guān)性強。經(jīng)胸超聲心動圖可代替右心導管進行術(shù)后壓力階差的測量，隨訪評估。 4、PDA患者的年齡、PDA的形態(tài)、大小及封堵器種類、大小均影響封堵效果，A’型、B型、C型的PDA適宜選用碟形封堵器，PDA直徑在2.5mm以下的各年齡段患者，封堵效果均滿意；PDA直徑2.5mm以上時，年齡越大時，所選的DO/DA相對越小療效越好。 5、在超聲醫(yī)師技術(shù)具備豐富

20、的臨床經(jīng)驗的前提下，經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲測量ASD的伸展徑優(yōu)于球囊測量法。 6、將所要選擇的封堵器直徑(D4)與TTE測量的房缺伸展徑(D1)、TEE測量的房缺伸展徑(D<,2>)建立直線回歸方程為D<,4>=0.92 D<,1>+1.57，D4=0.95 D<,2>+1.21。 7、TTE在觀察VSD的形態(tài)、測量VSD的大小方面，與左室造影相一致，可于術(shù)前初步?jīng)Q定封堵方案；TTE與左室造影相結(jié)合可更準確地判斷VSD與主動

21、脈瓣間的距離。 8、同心圓封堵器更適于封堵膜部瘤呈菜花形、漏斗形、瘤形的VSD，對稱型同心圓封堵器主要適于膜部瘤右室面只有一個破口者，非對稱型同心圓封堵器適合封堵右室面有多個破口者。 9、VSD封堵后傳導阻滯發(fā)生的危險因素為：年齡小、偏心型封堵器直徑大、操作時間長。 10、VSD封堵后的傳導阻滯，經(jīng)早期應用少量激素、安裝臨時起搏器等處理，57.1％于術(shù)后1月內(nèi)恢復，傳導阻滯的具體發(fā)生機制和預防措施仍在進一步研究中

22、。 意義和創(chuàng)新點： 本研究研究結(jié)果是直接來源于臨床，又直接服務于臨床，并在本院及省內(nèi)多家醫(yī)院應用，充分證實了其有效性和實用性。本研究創(chuàng)新性很強，例如：在臨床工作中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的封堵器械對一些特殊的患者不適用，反復研究這些患者的特點后，自行設計研制了碟形不對稱動脈導管未必封堵器，應用于臨床后取得了奇佳的效果，并獲國家專利；提出超大球囊法PBPV術(shù)治療肺動脈瓣狹窄增大球瓣比，療效不再增加，其最佳的球瓣比為1.0～1.2(傳統(tǒng)觀點