CT灌注技術(shù)在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦缺血病變中的應(yīng)用研究.pdf

1、前言
　　 腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage.SAH)最常見的并發(fā)癥之一,常可引起嚴(yán)重的腦組織缺血和/或遲發(fā)性缺血性腦損害,是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死和致殘的主要因為。CVS依其發(fā)生時間,可分為早發(fā)性和晚發(fā)性兩種。前者多見于SAH后0.5h～3d內(nèi),持續(xù)時間較短,且常于4h內(nèi)緩解,故也稱急性腦血管痙攣；后者又稱遲發(fā)性腦血管痙攣(delayedcer

2、ebral vasospasm,DCV),于出血后4～15d發(fā)生,7～10d為高峰期,2～4w可逐漸緩解,部分病人可發(fā)展為腦梗塞。目前臨床上還沒有判斷和評估發(fā)生延遲性腦梗塞幾率的方法。以往DSA是動脈瘤及腦血管痙攣診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其畢竟屬于有創(chuàng)性檢查,目前主要在同時擬行介入治療時應(yīng)用。近年研究發(fā)現(xiàn)MSCTA在動脈瘤及腦血管痙攣的診斷中具有重要的作用,但是DSA、MSCTA都難以對腦血管痙攣后所繼發(fā)的腦組織缺血情況進行準(zhǔn)確客觀的評估。

3、r>　　 灌注是指血流通過毛細(xì)血管網(wǎng)將攜帶的氧和營養(yǎng)物質(zhì)輸送給組織細(xì)胞的過程,在一定程度上能反映器官、組織的血流動力學(xué)狀態(tài)和功能情況。通過CT來直觀顯示活體灌注過程并作定量分析的方法稱為CT灌注成像。CT灌注成像(CT perfusionimaging)是指經(jīng)靜脈團注對比劑的同時對選定層面行動態(tài)或連續(xù)掃描,以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線(time-densit),curve,T-DC),然后根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計算組織

4、的血流動力學(xué)參數(shù),以此來評價組織器官的灌注狀態(tài)。灌注成像能夠反映人類組織和器官的血流灌注量的變化,目前已成為影像醫(yī)學(xué)研究的熱點,是研究活體組織器官血流動力學(xué)最廣泛的方法。因此,CT灌注成像有望能更好的反映蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣所引起的一系列繼發(fā)性病理、生理改變。2005年11月西門子公司推出了世界上首臺雙源CT(Dual Source ComputedTomography,DSCT)。該系統(tǒng)不僅進一步優(yōu)化了非去卷積法的常規(guī)灌注,而且

5、還提出了全新的全腦灌注模式,提出了PBV、PWM兩個全新的灌注參數(shù),有望能夠更好的反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血后所繼發(fā)的腦組織缺血性改變,國內(nèi)外在此方面也未見報道,其應(yīng)用價值有待于進一步的研究。因此,本課題擬就雙源CT全腦及常規(guī)灌注在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及其所繼發(fā)的腦缺血性改變中的價值和作用進行研究。
　　 材料與方法
　　 1、臨床資料
　　 收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年6月～2009年10月期間收治的動

6、脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人58例,其中男23例,女35例,年齡37～75歲,平均年齡53.2歲。58例病人中有13例只進行了CT常規(guī)灌注掃描,16例只進行了全腦灌注掃描,其余病例均先后于住院期間進行了全腦灌注和常規(guī)灌注掃描。對照病人23例,均因頭暈等因為而行CTA、全腦及常規(guī)灌注檢查,年齡22～56歲,平均43.9歲。23例對照病人中只有5例先后進行了常規(guī)灌注和全腦灌注,其余病例均只進行了常規(guī)灌注或全腦灌注檢查。對照組所有病例CT灌注及C

7、TA圖像均未見異常
　　 2、檢查方法
　　 (1)常規(guī)灌注檢查:所有患者均采用西門子公司Somatom Definition雙源CT機,使用其特定序列Specials/Neuro PCT。進行掃描。即先行全腦平掃,確定灌注掃描的靶層面后,而后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6ml/s的速度快速團注非離子造影劑40ml,注射后同速率跟注30ml生理鹽水。注射開始后延遲6s,于基底節(jié)及其上方層面行腦灌注掃描,掃描覆蓋范圍28.8mm

8、,掃描時間40s。
　　 (2)全腦灌注檢查:所有患者均使用西門子Somatom Definition雙源CT,Specials/Neuro PBV序列掃描。先行全腦平掃,層厚1.0mm,間隔0.7mm。然后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4ml/s的速度快速團注非離子型造影劑50ml,注射后同速率跟注50ml生理鹽水。以造影劑示蹤技術(shù)觸發(fā)全腦灌注掃描,其掃描參數(shù)與平掃參數(shù)一致。
　　 3、圖像處理及分析
　　 (1)常規(guī)

9、灌注:將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳到西門子工作站進行后處理,重建出常規(guī)灌注圖像,選取6-8個感興趣區(qū)測量灌注參數(shù)。將所有感興趣區(qū)上測得的灌注參數(shù)值的平均值作為該病例該灌注參數(shù)的腦灌注值。并比較延遲梗塞組、無延遲梗塞組和對照組各灌注參數(shù)值之間的差異,對于具有顯著性差異且符合正態(tài)分布的參數(shù)通過95％可信區(qū)間擬定各組正常參考值范圍,作為腦組織缺血評估的參考標(biāo)準(zhǔn)。然后再由兩名放射科醫(yī)師采用盲法對42例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人灌注參數(shù)圖和CT平掃圖像進行診斷。比

10、較灌注成像與CT平掃對限局性腦缺血的檢出率。
　　 (2)全腦灌注:將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳到Syngo MMWP工作站進行后處理,重建出全腦PBV、PWM和CTA圖像,在全腦灌注PBV、PWM圖像上測量感興趣區(qū)的灌注值。然后計算各個腦葉感興趣區(qū)的平均值作為該病例該參數(shù)的腦灌注值。比較SAH與對照組之間、死亡病例與存活病例之間各腦葉灌注值的差異,分析優(yōu)勢出血側(cè)與灌注減低區(qū)的關(guān)系,并進一步比較PBV、PWM在對照組、無延遲腦梗塞組、延遲

11、腦梗塞組之間的差異。對于服從正態(tài)分布且具有顯著性差異各組的灌注參數(shù)通過95％可信區(qū)間確定該灌注參數(shù)的參考值范圍,以此作為評估的參考標(biāo)準(zhǔn)。
　　 4.統(tǒng)計分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,以P<0.05作為具有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。
　　 結(jié)果
　　 1、CT常規(guī)灌注成像對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血所繼發(fā)的限局性缺血性病變具有較高的檢出率,高于CT平掃,具有顯著性差異,P<0.05。

12、　　 2、CBF 值在延遲梗塞組、無延遲梗塞組和對照組間均具有顯著性差異,PEP值對照組與延遲梗塞組、無延遲梗塞組之間具有顯著性差異,而后兩組間未見顯著性差異,CBV值雖然總體有差異,但SNK法并未檢出三組間的顯著性差異。MIP、AP值延遲梗塞組與對照組間具有顯著性差異,TTS、TPP值延遲梗塞組與對照組、無延遲梗塞組間具有顯著性差異,而后兩組間未見顯著性差異。
　　 3、PBV值在延遲梗塞組、無延遲梗塞組、對照組之間均有顯著

13、性差異,P<0.05(F=103.665)。PWM值對照組與無延遲腦梗塞組間具有顯著性差異,其它各組間未見顯著性差異。
　　 4、PBV、PWM、CT平掃對限局性缺血性病變的檢出率有顯著性差異,PBV高于PWM高于CT平掃。
　　 5、38例SAH患者各腦葉PBV值均小于對照組各腦葉PBV值,具有顯著性差異,P<0.05。
　　 6、8例死亡病例各腦葉PBV值低于非死亡病例各腦葉PBV值,但只有項葉PBV值具有顯

14、著性差異,p<0.05(t=2.474)。
　　 7、蛛網(wǎng)膜下腔出血優(yōu)勢出血側(cè)與灌注減低的部位有一定的關(guān)聯(lián),P<0.05。
　　 結(jié)論
　　 1、常規(guī)CT灌注成像能夠反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織血流動力學(xué)變化,并對蛛網(wǎng)膜下腔出血后所繼發(fā)的限局性缺血性病變的檢出較敏感。常規(guī)CT灌注參數(shù)能夠?qū)χ刖W(wǎng)膜下腔出血后是否存在腦組織血流灌注減低和能否發(fā)生延遲腦梗塞進行評估。CBF<25ml/min/100ml可以作為腦組織灌注減

15、低的評估標(biāo)準(zhǔn)。MIP>47HU或AP>34HU可以作為病人不會發(fā)生延遲性腦梗塞的評估標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2、CT全腦灌注能夠反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織血流動力學(xué)變化,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織血流灌注減低。PBV不但對蛛網(wǎng)膜膜下腔出血所繼發(fā)的限局性缺血性病變的檢出很敏感,而且能夠?qū)δ芊癜l(fā)生延遲腦梗塞和是否發(fā)生了血流灌注減低進行評估。并初步認(rèn)為PBV<10ml/l,可作為延遲腦梗塞發(fā)生的高危標(biāo)準(zhǔn),PBV<14ml/l可作為腦組織灌注減低的標(biāo)