南通區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

1、<p>　　南通市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法</p><p><b>　　第一章 總則</b></p><p>　　第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會主義和諧社會建設(shè)，根據(jù)國家和省有關(guān)指導(dǎo)意見，結(jié)合我市實際，制定本辦法。</p><p>　　第二條 市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)

2、濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理適用本辦法。</p><p>　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實行個人（家庭，下同）繳費與財政補助相結(jié)合、以保障住院和大病門診醫(yī)療為主的制度。</p><p>　　第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌集，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，利息收入并入基金。<

3、;/p><p>　　第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實施和監(jiān)督檢查。</p><p>　　市醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。</p><p>　　崇川區(qū)、港閘區(qū)政府和南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織實施工作。</p>

4、<p>　　財政、教育、衛(wèi)生、民政、審計、監(jiān)察等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。</p><p>　　第二章 實施范圍和保障對象</p><p>　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍和保障對象為：具有市區(qū)戶籍、無從業(yè)工作單位、無承包經(jīng)營土地、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的全體城鎮(zhèn)居民（含

5、被征地農(nóng)民），包括在校學(xué)生和不在校的未成年人，以下統(tǒng)稱參保居民。</p><p>　　在市區(qū)各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所，不含按國家有關(guān)規(guī)定實行其他醫(yī)療保障的部、省屬高校，下同）就讀的在校學(xué)生（含在托幼兒，下同），不受戶籍限制，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。</p><p>　　第七條 具有勞動能力的參保居民實現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。在同一結(jié)算年度內(nèi)，自轉(zhuǎn)保之日起，

6、按照就高原則享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。</p><p>　　第三章　醫(yī)療保險基金籌集</p><p>　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費與財政補助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年320元、在校學(xué)生和不在校的未成年人每人每年90元。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助辦法如下：</p><p>　?。ㄒ唬┏^法定

7、勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，由個人繳納120元，財政補助200元。</p><p>　?。ǘ┰诜ǘ▌趧幽挲g段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，由個人繳納200元，財政補助120元。</p><p>　?。ㄈ┰谛W(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生和未成年人），由個人繳納30元、財政補助60元。</p>

8、<p>　　（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員家庭（以下統(tǒng)稱低保、特困和重殘人員家庭），成年居民由個人繳納80元，財政補助240元；在校學(xué)生和未成年人由財政全額補助。</p><p>　　戶籍關(guān)系從異地遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，遷入未滿2年的，不享受財政補助，統(tǒng)籌費用由個人全額負(fù)擔(dān)；滿2年的，從下一結(jié)算年度起按本辦法規(guī)定享受財政補助。</p>&l

9、t;p>　　第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助資金，在校學(xué)生和未成年人全部由市級財政負(fù)擔(dān)；成年居民由市、區(qū)兩級財政按照6:4的比例分擔(dān)。</p><p>　　財政補助資金按照核定的參保人數(shù)和分擔(dān)比例列入年度預(yù)算安排，直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。</p><p>　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，每個結(jié)算年度開始前兩個月為居民參保

10、登記、繳費期。</p><p>　　2007年啟動時，登記、繳費期為5月25日至6月25日，醫(yī)療保險待遇自7月1日起享受。</p><p>　　第十一條 屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理登記、繳費手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱勞動保障服務(wù)機構(gòu)）統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。</

11、p><p>　　辦理登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《南通市特困職工證》，重殘人員除持有《中華人民共和國殘疾人證》外，還須提供傷殘等級達(dá)到1～6級的《南通市勞動能力鑒定結(jié)論通知書》。</p><p>　　第十二條 負(fù)責(zé)參保登記工作的勞動保障服務(wù)機構(gòu)和學(xué)校

12、，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報送市醫(yī)保中心。</p><p>　　市勞動保障部門通過勞動保障服務(wù)機構(gòu)和學(xué)校，向每個參保居民發(fā)放《南通市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病歷》和社會保障卡等就醫(yī)證卡。</p><p>　　第十三條 參保居民應(yīng)當(dāng)按照結(jié)算年度和規(guī)定的繳費期，一次性繳納由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費。</p><p>　　在校學(xué)生繳納的醫(yī)療保險費由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；

13、成年居民和不在校的未成年人，可持本人社會保障卡，到市勞動保障部門指定的銀行儲蓄網(wǎng)點或者所在地勞動保障服務(wù)機構(gòu)繳納；但涉及保險關(guān)系和繳費標(biāo)準(zhǔn)變更的，必須到所在地勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理。</p><p>　　第十四條 勞動保障服務(wù)機構(gòu)、學(xué)校和指定的銀行儲蓄網(wǎng)點代收醫(yī)療保險費，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財政部監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。</p><p>　　第十

14、五條 屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時、連續(xù)參保，不間斷繳費。</p><p>　　本辦法實施后，未按規(guī)定及時參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費的，須在重新提出申請6個月后辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)，并補繳按規(guī)定應(yīng)當(dāng)參保或中斷參保期間由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。</p><p>　　第四章 醫(yī)療保險待遇給付</p><p>　　第十六條

15、 參保居民患病時，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險病歷和社會保障卡，到醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，下同）就診治療。</p><p>　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療及服務(wù)項目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的用藥目錄和診療項目需要特別規(guī)定的，由市勞動保障部門另行制定。</p><p>　　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用

16、，醫(yī)療保險基金按本辦法支付；在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。</p><p>　　第十七條 參保居民可列入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，在校學(xué)生和未成年人包括住院和大病門診兩部分，成年居民包括住院、大病門診和普通門（急）診補貼三部分。</p><p>　　第十八條 參保居民的住院醫(yī)療費用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險基金分段按

17、比例支付。</p><p>　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)按照入住定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級分檔設(shè)置：三級醫(yī)療機構(gòu)1000元（其中中醫(yī)院800元），二級醫(yī)療機構(gòu)750元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計算；長期連續(xù)住院的每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費用由個人自付。</p><p>　　（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高

18、限額以下的醫(yī)療費用，按結(jié)算年度累加計算：1至10000元部分，醫(yī)療保險基金支付50%；10000至30000元部分，醫(yī)療保險基金支付55%；30000至50000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。</p><p>　　第十九條 參保居民的大病門診?？浦委熧M用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到定點醫(yī)療機構(gòu)和市醫(yī)保中心

19、辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。</p><p>　?。ㄒ唬┐蟛￠T診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。 </p><p>　?。ǘ┲匕Y尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療費用年度限額在30000元以下，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以下，醫(yī)療保險基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的基金支付比例提高10%。<

20、/p><p>　　第二十條 本辦法實施后，戶籍關(guān)系從異地新遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，以及中斷參保后又重新續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，其首次參?；蛑匦吕m(xù)保后三年內(nèi)發(fā)生的住院和大病門診費用，醫(yī)療保險基金按第十八條、第十九條規(guī)定比例減半支付。</p><p>　　第二十一條 鼓勵參保居民就近選擇列入定點范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院和大病門診費用，醫(yī)療保險基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上提高

21、5%。</p><p>　　城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費，且未報支過住院和大病門診費用滿5年及以上的，醫(yī)療保險基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上，每滿1年提高1%，最多提高10%。</p><p>　　第二十二條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民既發(fā)生住院醫(yī)療費用又發(fā)生大病門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付的實際金額，累加合計最高不超過40000元。</p><p>　　第二十三條 成

22、年居民的門診補貼每人每年定額60元，由市醫(yī)保中心在參保年度開始時計入本人社會保障卡，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門（急）診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用;當(dāng)年未用完的部分可結(jié)轉(zhuǎn)以后年度使用，但不計算利息。</p><p>　　第二十四條 參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付（含門診補貼）的部分，通過社會保障卡記帳后由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于個人承擔(dān)的部分，由個人支付。</p

23、><p>　　第二十五條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自付，然后到市醫(yī)保中心審核結(jié)報。其中，符合醫(yī)療保險支付范圍的費用，個人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分按規(guī)定比例結(jié)報；每次轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)不足1000元的按1000元自付（含個人先負(fù)擔(dān)的10%）。</p><p>　　第二十六條 參保居民長居外地需在當(dāng)?shù)?/p>

24、就醫(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù);臨時外出因病急診住院可就近醫(yī)治。在外發(fā)生的住院或大病門診醫(yī)療費用，憑有關(guān)手續(xù)和票據(jù)到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核結(jié)報。</p><p>　　在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)報。</p><p>　　第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理</p><p>　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理制度。醫(yī)療機構(gòu)的定點資格

25、，由市勞動保障部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定審查確認(rèn)，并向社會公布。市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險服務(wù)和基金費用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。</p><p>　　第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保居民基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費。</p><p>　

26、　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保居民的就醫(yī)憑證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院。</p><p>　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單。</p><p>　　第二十九條 市醫(yī)保中心對參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)加強檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療

27、保險政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。</p><p>　　第三十條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、獎懲等考核管理制度，嚴(yán)肅查處違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，追究相關(guān)人員的責(zé)任。</p><p>　　第三十一條 市勞動保障和財政部門要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和財務(wù)會計等制度;市審計、監(jiān)察部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

28、療保險基金的籌集、使用和管理情況要加強監(jiān)督檢查，確?；鸢踩\行。</p><p><b>　　第六章 附則</b></p><p>　　第三十二條 市勞動保障和財政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的實際運行情況，提出調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇的意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。</p><p>　　第三十三條　本辦法自2007年7