按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉科管理ppt課件

1、1按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉科管理2評(píng)審細(xì)則4.7.1實(shí)施麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理與規(guī)范有定期的能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇4.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程并認(rèn)真記錄在病歷麻醉單中3評(píng)審細(xì)則4.7.5麻醉恢復(fù)室管理措施到位，實(shí)施規(guī)范全程監(jiān)測(cè)4.7.6建立術(shù)后慢性疼痛，癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療

2、，有效規(guī)范的執(zhí)行4.7.7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理安全輸血4.7.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)44.7.1麻醉醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)，依法行醫(yī)依據(jù)麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)我科室麻醉醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，授權(quán)，管理。對(duì)住院醫(yī)師，主

3、治醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師，依據(jù)各級(jí)別醫(yī)師的職責(zé)、權(quán)限和能力分級(jí)安排各級(jí)別的手術(shù)，并有定期的考核和再授權(quán)。對(duì)各種急診，擇期，高風(fēng)險(xiǎn)及新技術(shù)，新項(xiàng)目有嚴(yán)格的申請(qǐng)審批程序。有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及相關(guān)職能部門(mén)對(duì)我們的監(jiān)管監(jiān)管及反饋意見(jiàn)5674.7.2麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)劃制定由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生對(duì)病人于麻醉前進(jìn)行病情評(píng)估，有各項(xiàng)具體內(nèi)容，并記錄于病歷中。對(duì)麻醉計(jì)劃、麻醉風(fēng)險(xiǎn)有討論記錄，有各種麻醉前準(zhǔn)備工作的規(guī)定與流程；并嚴(yán)格認(rèn)真按照計(jì)劃實(shí)施麻醉；遇到變

4、更麻醉方法時(shí)有具體的規(guī)定和流程，以確保麻醉安全又有效的進(jìn)行?？剖屹|(zhì)控小組每月匯總麻醉數(shù)量，分析麻醉質(zhì)量總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自我改進(jìn)與完善醫(yī)院醫(yī)務(wù)部定期對(duì)我科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督并抽查，定期給予反饋意見(jiàn)，督促持續(xù)改進(jìn)。84.7.3麻醉知情同意有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管醫(yī)生向患者、近親屬或委托人以通俗易懂的方式向其闡述麻醉的方法，術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的相關(guān)問(wèn)題的解釋，確?；颊呒凹覍賹?duì)知情同意內(nèi)容的充分理解，并100%簽字記錄在病歷中

5、。94.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作有手術(shù)安全核查制度及流程麻醉醫(yī)生對(duì)每一例病人認(rèn)真參加手術(shù)安全核查，100%簽字并記錄在病歷中。麻醉單及相關(guān)記錄（總共7份）真實(shí)，準(zhǔn)確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負(fù)責(zé)人檢查并登記。麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范與流程，并對(duì)每位麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù)防措施落實(shí)到位。10附錄1手術(shù)安全核查流程11病人姓名：日期：科別：住院號(hào)：實(shí)施手術(shù)名稱：手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護(hù)士簽名:124.7.

6、4實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作麻醉單及相關(guān)記錄【1.術(shù)前訪視記錄2.麻醉前知情同意書(shū)3.麻醉記錄單4.手術(shù)安全核查記錄5.術(shù)后72小時(shí)隨訪記錄6.術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄7.手術(shù)物品清點(diǎn)記錄】（總共7份）真實(shí)，準(zhǔn)確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負(fù)責(zé)人檢查并登記。134.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范與流程，并對(duì)每位麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥有專題討論、記錄、分析及整改。主管部門(mén)有檢

7、查，反饋，總結(jié)，有改進(jìn)措施14154.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作麻醉效果的評(píng)定：有規(guī)范的各類麻醉評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)科室定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)，總結(jié)且有改進(jìn)措施麻醉效果優(yōu)良率高16照片174.7.5麻醉后復(fù)蘇室復(fù)蘇室配置：1、復(fù)蘇室床位配置4張，不低于與手術(shù)臺(tái)的1:3的比例2、復(fù)蘇室配主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)生，護(hù)理人員能滿足臨床需要3、設(shè)備配置吸氧設(shè)備，無(wú)創(chuàng)血壓，血氧飽和度的監(jiān)護(hù)，電動(dòng)和中央吸引裝置，心電除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，完全能滿足實(shí)際

8、臨床需要。4、各類搶救藥物配備齊全184.7.5麻醉后復(fù)蘇室管理措施：1，對(duì)復(fù)蘇室設(shè)備定期檢查維護(hù)，保證能正常使用2，對(duì)科室所有成員進(jìn)行了包括復(fù)蘇室制度，設(shè)備的使用，復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)記錄的填寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)并考核記錄在案。19204.7.5麻醉后復(fù)蘇室有復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)測(cè)，出入時(shí)間，期間的處理及離室患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接均有真實(shí)、準(zhǔn)確、100%完整記錄?？剖覍?duì)復(fù)蘇室有定期的自查，問(wèn)題的分析，整改的措施醫(yī)院主管部門(mén)有檢查、

9、反饋，有改進(jìn)的措施。214.7.5麻醉后復(fù)蘇室照片22234.7.6鎮(zhèn)痛治療管理有麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，慢性疼痛，癌痛鎮(zhèn)痛的治療管理規(guī)范與流程有麻醉科疼痛治療的工作制度鎮(zhèn)痛泵的使用流程術(shù)后鎮(zhèn)痛的流程定期對(duì)疼痛相關(guān)的治療及進(jìn)展進(jìn)行培訓(xùn)考核醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)鎮(zhèn)痛治療工作定期進(jìn)行檢查，反饋，有改進(jìn)措施。244.7.6鎮(zhèn)痛治療管理254.7.7輸血管理制度麻醉科術(shù)中用血制度，用血流程，與輸血科溝通流程術(shù)中輸血指征簡(jiǎn)表開(kāi)展自血輸血等輸血技術(shù)的管理規(guī)定回收式自

10、體輸血的技術(shù)操作規(guī)范及流程及相關(guān)培訓(xùn)手術(shù)中用血的制度，流程。264.7.7輸血管理制度定時(shí)對(duì)術(shù)中用血療效及合理用血率進(jìn)行評(píng)估，對(duì)術(shù)中輸血管理的質(zhì)量定期進(jìn)行總結(jié)，分析，整改。274.7.7輸血管理制度4.7.7輸血管理制度醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)術(shù)中用血的規(guī)范有效使用有定期的監(jiān)管，檢查，反饋并給出整改意見(jiàn)。29304.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理科室成立質(zhì)量與安全管理小組負(fù)科室的質(zhì)量與安全管理，管理小組有明確的分工，有工作計(jì)劃和工作記錄。質(zhì)控組定期對(duì)科

11、室成員進(jìn)行包括：核心制度，科室規(guī)章制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，臨床技術(shù)操作規(guī)范，麻醉不良事件上報(bào)制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，麻醉藥品管理制度等培訓(xùn)，選用多種形式考核并記錄在案。醫(yī)院相關(guān)部門(mén)有監(jiān)管，檢查，反饋。314.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理考核形式324.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)定期對(duì)麻醉的工作量：各類麻醉例數(shù)，心肺復(fù)蘇例數(shù)，麻醉復(fù)蘇室例數(shù)，術(shù)后患者自控（PCA)；各類麻醉意外、誤吸等嚴(yán)重麻醉意外和并發(fā)癥的做出