肺部感染診斷難點(diǎn)：病原學(xué)診斷的規(guī)范化和新技術(shù)ppt課件

1、2019611Dr.HUBijie1肺部感染診斷難點(diǎn)病原學(xué)診斷的規(guī)范化和新技術(shù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU患者男性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發(fā)熱39.2C，查體兩肺濕性羅音；血WBC6500，P73％；胸片示兩肺炎癥如何進(jìn)行病原學(xué)檢查？痰培養(yǎng)3次痰涂片革蘭染色鏡檢痰找抗酸桿菌還有其他檢查項(xiàng)目嗎？2019611Dr.HUBijie2臨床情景

2、男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎。痰培養(yǎng)報(bào)告如下痰培養(yǎng)報(bào)告（1）銅綠假單胞菌痰培養(yǎng)報(bào)告（2）銅綠假單胞菌少量生長痰培養(yǎng)報(bào)告（3）無主要致病菌痰培養(yǎng)報(bào)告（4）銅綠假單胞菌＋草綠色鏈球菌＋＋＋奈瑟菌＋＋＋2019611Dr.HUBijie3臨床情景2019611Dr.HUBijie4TheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadultsPathASc

3、hlaefferFLiebermanD.JInfect1997Jan34(1):418；Thax1996Feb51(2):17984%病例：346。男占53%，平均年齡49.319.5（1794）；方法：1年。血和胸水pleuralfluid培養(yǎng)，特異血清試驗(yàn)確定病原結(jié)果：80.6%找到病原，133（38.4％）為超過1種的病原體621483510156201921201961152019611Dr.HUBijie5如何規(guī)范地選擇檢驗(yàn)項(xiàng)

4、目？肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢查革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標(biāo)本培養(yǎng)：細(xì)菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量半定量培養(yǎng)免疫學(xué)方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。。。組織病理學(xué)結(jié)核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學(xué)核酸檢測(cè)其他2019611Dr.HUBijie6胸腔積液能做哪些檢查？涂片檢查對(duì)培養(yǎng)陰性者的價(jià)值尤為重要普通培養(yǎng)將胸水直接注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)送檢，可提高檢出率。但可有

5、皮膚非致病菌污染經(jīng)胸腔留置導(dǎo)管采集的胸水標(biāo)本，分離的細(xì)菌可能只是定植，應(yīng)注意鑒別厭氧培養(yǎng)結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率？抗原檢測(cè)如流桿b型、肺鏈、軍團(tuán)菌或隱球菌2019611Dr.HUBijie72019611Dr.HUBijie8住院病人社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)氧合評(píng)估病原學(xué)診斷住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)抗菌藥物時(shí)機(jī)入院8h4h6h內(nèi)接受抗菌藥物治療起始抗菌藥物選擇重癥與非重癥患者起

6、始抗菌藥物選擇目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查抗菌藥物療程（平均天數(shù)）為患者提供：戒煙咨詢健康輔導(dǎo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院平均住院日住院費(fèi)用2019611Dr.HUBijie9上海市《感染病原學(xué)診斷和耐藥性監(jiān)測(cè)》評(píng)價(jià)指標(biāo)2019611Dr.HUBijie10香港瑪麗醫(yī)院微生物檢驗(yàn)申請(qǐng)單改革微生物檢驗(yàn)申請(qǐng)單2019611Dr.HUBijie11患者女性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發(fā)熱39.2C

7、，外院胸片示兩肺廣泛炎癥，以上肺為多，先后用青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等治療無效。查體兩肺濕性羅音。血WBC6500，P73％。會(huì)診要求如何選擇抗感染藥物？病原學(xué)檢查情況痰涂片革蘭染色鏡檢痰找抗酸桿菌軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)和軍團(tuán)菌培養(yǎng)臨床情景右上肺空洞肺膿腫？痰培養(yǎng)厭氧菌培養(yǎng)結(jié)核空洞？痰找抗酸桿菌結(jié)核菌培養(yǎng)肺真菌感染？2019611Dr.HUBijie12兩肺彌漫性結(jié)節(jié)伴空洞男，65歲咳嗽數(shù)周無咯血、發(fā)熱胸部CT示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞進(jìn)一步檢查？

8、2019611Dr.HUBijie132019611Dr.HUBijie14某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。CT示兩肺炎癥，之后應(yīng)用萬古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無效，仍高熱，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會(huì)診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項(xiàng)目？如何選擇抗感染藥物？臨床情景2019611Dr.HUBijie15143新型隱球菌溶膠凝集試驗(yàn)2019611162019611Dr.HUBijie1

9、6如何規(guī)范地采集和運(yùn)送標(biāo)本？2019611Dr.HUBijie17關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采

10、集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢2019611Dr.HUBijie18幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspirationTTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthacicneedleaspirationTNA經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavageBAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protectivespecimenbrushPSB

11、開胸肺活檢openlungbiopsy，OLB經(jīng)人工氣道吸引分泌物endotrachealaspirates，ETA2019611Dr.HUBijie19經(jīng)支氣管鏡采樣簡(jiǎn)單吸引、刷檢、活檢、灌洗(PSBTBLBPBAL)方法多樣、適應(yīng)不同標(biāo)本采集要求2019611Dr.HUBijie20經(jīng)人工氣道采樣導(dǎo)管吸痰（ETA）防污染毛刷(PSB)防污染灌洗(PBAL)2019611Dr.HUBijie21經(jīng)胸壁肺吸引、活檢X線透視下、B超、CT

12、引導(dǎo)下有一定的并發(fā)癥氣胸、出血、空氣栓塞常用于貼近胸壁的病灶2019611222019611Dr.HUBijie22如何規(guī)范地進(jìn)行微生物檢驗(yàn)？呼吸道標(biāo)本的規(guī)范檢驗(yàn)培養(yǎng)前處理痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)痰標(biāo)本的勻化定量或半定量培養(yǎng)培養(yǎng)條件培養(yǎng)平皿二氧化碳孵箱2019611Dr.HUBijie232019611Dr.HUBijie24細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，

13、含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少2019611Dr.HUBijie25咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選SEC25，分別賦分0、1和2；WBC25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值１2019611Dr.HUBijie265種篩選標(biāo)準(zhǔn)判斷14001份痰標(biāo)本合格率比較2019611Dr.HUBijie27咳痰標(biāo)本不合格，你退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于10個(gè)，應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報(bào)告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污

14、染明顯”。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的做法痰液外觀：膿性，粘膿，粘液，水樣…..鏡檢：WBC？，SEC？痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)：合格，不理想（建議重送）2019611Dr.HUBijie28痰標(biāo)本的洗滌與消化洗滌滅菌等滲氯化鈉液系列平皿內(nèi)順次漂洗，或置于孔徑1mm的濾器上等滲氯化鈉沖洗。洗滌可除去痰液外層水樣唾液，保留來自下呼吸道的粘稠或膿性成分。消化乙酰半胱氨酸等消化液，以蛋白水解酶和粘液溶解劑應(yīng)用最多。消化過程有助于痰核內(nèi)部細(xì)菌的暴露，提高痰標(biāo)本培養(yǎng)

15、的陽性撿出率超聲液化（？）2019611Dr.HUBijie29下呼吸道標(biāo)本涂片染色鏡檢初步病原學(xué)診斷：高質(zhì)量痰標(biāo)本涂片染色或濕片檢查傾向性診斷：抗酸桿菌、放線菌、奴卡菌、一些真菌以及肺胞子菌、寄生蟲。熒光顯微鏡：可用于軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌等2019611Dr.HUBijie30革蘭染色油鏡檢查可較清楚觀察細(xì)菌的形態(tài)，大致判斷細(xì)菌種屬。一定特征性的病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，經(jīng)驗(yàn)豐富時(shí)可作出較為可靠的判定。在觀察視野及

16、周圍不存在鱗狀上皮細(xì)胞但見到一些炎性細(xì)胞或柱狀上皮細(xì)胞的視野內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)較多形態(tài)單一的GNB，對(duì)肺部感染病原體的診斷有參考價(jià)值革蘭染色鏡檢結(jié)果必須要立即向臨床報(bào)告，尤其是ICU病人的經(jīng)人工氣道的吸引（ETA）標(biāo)本痰標(biāo)本巧克力瓊脂培養(yǎng)基的接種，僅限于每油鏡視野≥10個(gè)類似嗜血桿菌或類似奈瑟菌。胸腔積液和膿胸做革蘭染色涂片可明確細(xì)菌的類型和采取相對(duì)應(yīng)的抗菌治療方案。經(jīng)支氣管鏡的沖洗液（除BAL）和支氣管的抽吸物，口咽污染均不能避免201961

17、1Dr.HUBijie31CAP:痰液革蘭染色作用不清楚目的:CAP病人痰革蘭染色檢測(cè)肺炎鏈球菌作用方法:檢索Medline1966to1993英文發(fā)表論文(檢索詞:sputumGramsstainpneumonia)規(guī)則:3名盲法評(píng)述者獨(dú)立判讀文獻(xiàn)入選:11篇前瞻性研究和1篇回顧性研究共1322pt證據(jù):敏感性15%~100%特異性11%~100%.多數(shù)研究敏感性70%評(píng)述:70%系膿性痰.缺陷:限Medline英文文獻(xiàn)樣本數(shù)、研究規(guī)

18、模、盲法、陽性結(jié)果的定義或抗生素使用對(duì)照與試驗(yàn)特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性ReedWWetal:SputumGramsstainincommunityacquiredpneumococcalpneumonia:ametaanalysis.WesternJournalofMedicine1996165:1972042019611Dr.HUBijie32濕片檢查真菌檢查：與含有10%甘油的10%KOH混合于載玻片上，蓋上蓋玻片，濕盒中放置15～3

19、0min有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員可輕易識(shí)別皮炎芽生菌、粗球孢子菌和新型隱球菌；可檢出絲狀菌；有動(dòng)力的病原體，如一種引起二重感染的糞小桿線蟲，可以在濕片中發(fā)現(xiàn)。鞭毛蟲（？）2019611Dr.HUBijie332019611Dr.HUBijie34BAL離心沉淀物細(xì)胞學(xué)檢查推薦2019611Dr.HUBijie35咳痰培養(yǎng)必須用半定量方法定性鑒定的普通培養(yǎng)方法不易區(qū)分感染菌或污染菌；標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法繁瑣，建議用半定量方法；方法：四區(qū)劃線接種標(biāo)本進(jìn)行

20、培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均需火燒接種環(huán)，使細(xì)菌在平板上生長數(shù)逐級(jí)下降；報(bào)告：優(yōu)勢(shì)菌生長菌落為3或3以上。也可分大量heavy、中等量moderate和少量scattering生長三種；可以只鑒定和報(bào)告優(yōu)勢(shì)生長的需氧菌和兼性厭氧菌。只在原始區(qū)生長的少數(shù)菌不必作常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。2019611Dr.HUBijie36劃線接種平板半定量判斷標(biāo)準(zhǔn)2019611Dr.HUBijie37痰標(biāo)本的培養(yǎng)基選擇培養(yǎng)基包括分離

21、和鑒別革蘭陽性菌的血平板、革蘭陰性菌鑒別的平板如麥康凱平板；涂片顯示嗜血桿菌樣或奈瑟菌樣的優(yōu)勢(shì)菌（每油鏡視野≥10個(gè)細(xì)菌）時(shí)，應(yīng)增加接種富含營養(yǎng)的巧克力平板，分離流桿、腦膜炎、卡他；痰涂片發(fā)現(xiàn)較多GNB或系醫(yī)院內(nèi)肺炎的痰標(biāo)本，應(yīng)加麥康凱平板；應(yīng)少用培養(yǎng)平板進(jìn)行細(xì)菌分離，要熟悉細(xì)菌在培養(yǎng)基上的生長模式，而不是靠選擇培養(yǎng)基。2019611Dr.HUBijie38培養(yǎng)環(huán)境：CO2平板置于3％～10％CO2中3537℃孵育。燭缸可基本達(dá)到這一要

22、求，但近年來的研究顯示用CO2培養(yǎng)箱分離肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌要明顯優(yōu)于燭缸。為提高細(xì)菌培養(yǎng)和分離質(zhì)量，細(xì)菌室應(yīng)常規(guī)配備CO2培養(yǎng)箱，呼吸道標(biāo)本在初代培養(yǎng)時(shí)尤為重要。2019611Dr.HUBijie39菌落觀察與鑒定平板孵育過夜（1824h），觀察并記錄有幾種不同的菌落類型?？忍禈?biāo)本：優(yōu)勢(shì)菌幾種菌落應(yīng)分離鑒定。直接采集的下呼吸道標(biāo)本如PSB、BAL、TNA、胸腔穿刺液中生長的所有菌落類型均應(yīng)鑒定。如果病人已接受抗生素治療或革蘭染色所

23、見細(xì)菌未分離到，48h后應(yīng)重新觀察平板。某一菌落是否需要鑒定，應(yīng)根據(jù)其引起下呼吸道感染的可能性和病例的臨床特征來決定。2019611Dr.HUBijie40鏈球菌α溶血的鏈球菌：必須采樣客觀的方法如Optochin試驗(yàn)、膽汁溶解試驗(yàn)和莢膜腫脹試驗(yàn)，來鑒別草綠色鏈球菌和肺炎鏈球菌。草綠色鏈球菌：不要進(jìn)一步鑒定至種水平。β溶血性鏈球菌：至少應(yīng)根據(jù)免疫方法或桿菌肽敏感性測(cè)定，鑒定為A群和非A群鏈球菌。非溶血性鏈球菌：如此報(bào)告即可，不必鑒定至種

24、水平。2019611Dr.HUBijie41葡萄球菌金葡菌：致病力較強(qiáng)，必須與其他葡萄球菌相鑒別。其他葡萄球菌：很少引起下呼吸道感染，通常報(bào)告為凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）便可。如果是血液或通常為無菌部位標(biāo)本如胸水分離出的細(xì)菌，或醫(yī)院感染標(biāo)本需要追蹤傳染源時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)生化試驗(yàn)將凝固酶陰性葡萄球菌鑒定至種的水平。2019611Dr.HUBijie42卡他莫拉菌和腦膜炎奈瑟菌卡他莫拉菌：肺炎的常見病原菌，要分離、鑒定痰培養(yǎng)中的疑似卡

25、他莫拉菌。奈瑟菌屬：咳痰標(biāo)本中分離的奈瑟菌通常不需要鑒定到種。只有在臨床醫(yī)生建議、或涂片革蘭染色有典型的特征即見大量胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌、或培養(yǎng)見大量單一形態(tài)的奈瑟菌純培養(yǎng)，提示腦膜炎奈瑟菌是引起肺炎的病原體時(shí)，可作進(jìn)一步鑒定。2019611Dr.HUBijie43嗜血桿菌流感嗜血桿菌：需5～10％CO2，X和V因子副流感嗜血桿菌：臨床分離很多，大多數(shù)系非致病的上呼吸道正常菌群2019611Dr.HUBijie44腸桿菌科在分離平板中容易

26、被發(fā)現(xiàn)、分離和鑒定。采用同一標(biāo)準(zhǔn)處理腸桿菌科細(xì)菌和其他可能的感染病原菌。優(yōu)勢(shì)菌時(shí)，應(yīng)分離鑒定到種的水平。多種GNB時(shí)，鑒定前，最好要與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床意義（？）2019611Dr.HUBijie45革蘭陽性桿菌呼吸道最常見的需氧或兼性厭氧革蘭陽性桿菌是棒狀桿菌。白喉棒狀桿菌：主要引起上呼吸道感染，很少累及下呼吸道。咽拭子培養(yǎng)要留意此菌鑒別。類白喉?xiàng)U菌：很少引起下呼吸道感染，不必進(jìn)行鑒定，除非分泌物涂片染色檢查系優(yōu)勢(shì)菌。類白喉?xiàng)U菌

27、可根據(jù)菌落和鏡下形態(tài)進(jìn)行報(bào)告，大部分菌觸酶陽性。2019611Dr.HUBijie46痰液細(xì)菌學(xué)檢查程序2019611Dr.HUBijie47快速報(bào)告與需要延長培養(yǎng)時(shí)間問題使用抗菌藥物后卡他莫拉菌48h曲霉菌與其他絲狀真菌2019611482019611Dr.HUBijie48如何正確閱讀微生物檢驗(yàn)報(bào)告？2019611Dr.HUBijie49肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本細(xì)菌105cfu

28、ml（2）BALF：細(xì)菌≥104cfuml（12）PSB、PBALF：細(xì)菌103cfuml（1）2019611Dr.HUBijie50肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3②少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌2019611Dr.HUBijie51肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量生長③不符

29、上述“確定”和“有意義”條款2019611Dr.HUBijie52【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌＋草綠色鏈球菌＋＋＋奈瑟菌＋＋＋肺部感染最可能的病原體？2019611Dr.HUBijie53【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌＋＋＋草綠色鏈球菌＋奈瑟菌＋

30、肺部感染最可能的病原體？2019611Dr.HUBijie54感染菌與污染菌的區(qū)分2019611Dr.HUBijie55陰性培養(yǎng)結(jié)果分析抗生素影響苛養(yǎng)菌特殊病原體檢驗(yàn)技術(shù)受限采樣運(yùn)送不當(dāng)非感染性疾病2019611Dr.HUBijie56普通培養(yǎng)基不生長的其他病原主要病原體厭氧菌：類桿菌、梭桿菌、厭氧球菌真菌：曲霉（生長慢）、隱球菌、組織胞漿菌、PC寄生蟲：肺吸蟲等評(píng)述：需要相應(yīng)的培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查2019611572019611Dr.

31、HUBijie57病原學(xué)診斷的特殊技術(shù)與新技術(shù)2019611Dr.HUBijie582019611Dr.HUBijie59病毒培養(yǎng)是常規(guī)2019611Dr.HUBijie602019611Dr.HUBijie612019611Dr.HUBijie62定期更新和評(píng)估檢驗(yàn)方法值得關(guān)注的一部分項(xiàng)目推行呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的血清學(xué)方法痰涂片熒光法檢測(cè)分支桿菌非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)與藥敏ICH特殊病原體的檢

32、測(cè)，如巨細(xì)胞病毒，卡氏肺孢子蟲尿抗原檢測(cè)快速診斷軍團(tuán)菌感染抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測(cè)建立念珠菌快速培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)2019611Dr.HUBijie63CAP需要進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床情形（HAP呢？）挑戰(zhàn)：我國臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)呼吸道病毒檢驗(yàn)技術(shù)嚴(yán)重滯后案例重癥社區(qū)肺炎的病毒類微生物很難送檢原因大多數(shù)快速檢驗(yàn)的試劑盒國內(nèi)沒有引進(jìn)通常送CDC實(shí)驗(yàn)室程序復(fù)雜早期快速診斷有難度2019611Dr.HUBijie6420196