醫(yī)院感染病原學

1、醫(yī)院感染病原學,岳陽市二人民醫(yī)院院感科 李義紅,2,人體正常微生物群,正常人體表和與外界相通的開放性部位存在的微生物群。一般不致病，有益無害包括細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等 以細菌的數(shù)量最多，因此通稱為正常菌群 原籍菌:固有菌群(常居菌),長期寄住于皮膚粘膜, 在一定年齡和一定部位相對固定。 外籍菌:暫居菌,暫時寄生在皮膚粘膜上的來源 于外環(huán)境的非致病菌和潛

2、在致病菌。,,3,4,正常菌群對人體的作用,正常情況下正常菌群對宿主有利。1、菌群之間能相互制約而維持其微生態(tài)平衡， 通過爭奪營養(yǎng)物質和空間位置，產(chǎn)生代謝物 等來殺傷侵入的有害細菌。2、細胞成分或代謝產(chǎn)物能激發(fā)宿主防御機制的 發(fā)育。3、有些微生物能在腸道內(nèi)合成一些維生素。4、生物屏障作用。,5,細菌的定植和抗定植,細菌定植條件：黏附能力 滿足生活必需的條件

3、 逃避或對抗人體的防御 一定數(shù)量正常菌群的抗定植：正常菌群能相對的保持穩(wěn) 定，新來的微生物不易定植,6,細菌的定植和抗定植,定植抵抗力：一種已定植的細菌具有抑制其他 細菌定植的能力去污染：減少或消滅患者的一部分正常菌群或 定植細菌 保

4、護性隔離→防止外源性感染 控制定植菌→防止內(nèi)源性感染 如復方新諾明抑制腸道需氧菌，可扶 植厭氧菌的定植抵抗力水平。,7,常見醫(yī)院感染病原體,按來源分：內(nèi)源性、外源性大部分為人體正常菌群的轉移菌或條件致病菌，對某些環(huán)境有特殊適應性（如表葡和不動桿菌，可粘附于塑料表面）常為多重耐藥菌株:對抗生素有較強較廣耐藥常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人

5、；血液病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等基礎疾病的患者；接受各種侵入性操作、器官移植等；長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素等。,8,常見醫(yī)院感染病原體,葡萄球菌屬,凝固酶陰性：表葡、腐生葡,凝固酶陽性：金葡,,金葡是醫(yī)院感染的重要病原菌，常見感染部位有下呼吸道、外科傷口、導管相關感染、燒傷部位、泌尿道等。途徑：污染的手。從有損傷的皮膚和黏膜進入人體，也可因食入含金葡菌腸毒素或吸入染菌塵埃而致病?？梢酝ㄟ^患者之間直接或間接接觸引起醫(yī)院感

6、染暴發(fā)。,9,常見醫(yī)院感染病原體,肺炎鏈球菌 自然界廣泛分布，鼻腔中，多數(shù)不致病 能否致病與莢膜關系密切 主要引起大葉性肺炎及氣管炎、中耳炎、腦 膜炎、胸膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）,10,常見醫(yī)院感染病原體,腸球菌 腸道正常菌群的一部分，G+ 醫(yī)院感染最常見的為糞腸球菌，占80-90%，其次是屎腸球菌、鳥腸球菌。 可造成泌尿道、血液、心內(nèi)膜、傷

7、口及下呼吸道等部位感染。最常見是尿路感染。 條件致病菌。部分肺部感染為混合感染。,11,常見醫(yī)院感染病原體,埃希菌屬 大腸埃希菌是最常見的臨床分離菌，也是腸道G-桿菌群的主要成員。 大腸埃希菌居醫(yī)院感染泌尿道感染病原菌首位，也是G-菌敗血癥最常見的病原菌。 在腸道內(nèi)一般不致病，在免疫力低下的患者可發(fā)生易位引起內(nèi)源性感染；可通過患者之間及工作人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠的吸入或各種侵入性操作引起外源性感染。

8、 可引起泌尿道、腹腔、膽道、血液、 下呼吸道等部位的感染。,考點,12,常見醫(yī)院感染病原體,克雷伯菌屬 G-桿菌，內(nèi)毒素是主要致病物質。是腸道及上呼吸正常菌群的組成部分。 在住院患者中易發(fā)生定植，尤上呼吸道極常見 可通過接觸患者或呼吸機等醫(yī)療器械傳播。 不注意洗手，手可成傳播感染的重要方式 可引起呼吸道、泌尿道、傷口及血液等部位感染，克雷伯菌肺炎易形成膿腫和 壞死。肺克還可引起腸炎和嬰兒

9、 腦膜炎及敗血癥。,13,常見醫(yī)院感染病原體,腸桿菌屬 陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌等，是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，但不是腸道的常居菌群。 陰溝是呼吸道及消化道正常菌群的組成部分 產(chǎn)氣腸桿菌是產(chǎn)生AmpC型酶的重要菌之一2009天津薊縣婦幼保健院新生兒感染,14,常見醫(yī)院感染病原體,假單胞菌屬 非發(fā)酵、G-需氧桿菌銅綠假單胞菌：俗稱綠膿，產(chǎn)多種水溶性色素，易造成機會性感染，可單一/混合感染，

10、可發(fā)生在人體任何部位和組織，常見于燒傷或創(chuàng)傷部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌：常呈多重耐藥，對包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等都可表現(xiàn)為耐藥，對泰能天然耐藥,15,常見醫(yī)院感染病原體,不動桿菌屬 需氧G-菌，基本為腐生菌，廣泛存在于自然界，新鮮水標本中100%有不動桿菌生長。 常見鮑曼不動桿菌，易在潮濕環(huán)境中生存，可引起泌尿道、呼吸道、傷口及血液等感染，主要通過各種污染器械及手傳播。

11、ICU是不動桿菌引起感染的多發(fā)區(qū)，病死率較高，與ICU患者年齡大、病情重、機體免疫力較低、住院時間長、多有侵襲性操作以及廣泛使用皮質激素和抗生素有關。,16,常見醫(yī)院感染病原體,變形桿菌屬 自然界分布廣泛(土壤、污水、垃圾)，普通、奇異變形桿菌引起人的原發(fā)性和繼發(fā)性感染，是泌尿道感染主要病原菌之一，僅次于大腸埃希菌，可由此產(chǎn)生菌血癥，還常引起傷口、呼吸道等多種感染。,17,常見醫(yī)院感染病原體,嗜肺軍團菌 廣泛存在于自然水體與自來

12、水等環(huán)境中 常見醫(yī)院感染類型：肺炎 感染途徑：吸入帶菌氣溶膠 易感因素：吸煙、慢阻肺、飲酒過度、使用空調(diào)設施、使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑、年老等。,18,常見醫(yī)院感染病原體,分枝桿菌 人型和牛型結核分枝桿菌是熟知的致病菌 非結核分枝桿菌(NTM)廣泛分布于自然界，醫(yī)院環(huán)境表面、醫(yī)療器械及其清洗用水中存在多種非結核分枝桿菌真菌 白假絲酵母菌、新型隱球菌、曲霉菌 免疫力低下或

13、長期使用廣譜抗菌藥物時易發(fā)生感染,19,常見醫(yī)院感染病原體,病毒 常見：HBV、HCV、HIV、CMV SARS相關病毒 其他：流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等 可經(jīng)血液-體液傳播，也可經(jīng)飛沫傳播，還可經(jīng)器官移植傳播。,20,醫(yī)院感染病原體變遷,20世紀40年代前 G+球菌20世紀60年代 G-桿菌取代G+球菌近年來 頭孢菌素大量應用以及侵入性操作增多，在G-桿菌得到有效

14、控制的同時，G+球菌呈上升趨勢，同時真菌比例增加，病毒、衣原體也成為醫(yī)院感染的重要病原體。,21,病原體的耐藥性,細菌耐藥性：致病微生物對抗菌藥物作用的耐受性或對抗性，是抗菌藥物、細菌本身及環(huán)境共同作用的結果。 天然耐藥 因染色體DNA突變所致 獲得性耐藥 大多由質粒、噬菌體及其他遺傳 物質攜帶外來的DNA片段所致交叉耐藥：細菌對同一

15、作用機制藥物中不同種 類的藥物同時耐藥多重耐藥：細菌對不同作用機制藥物同時耐藥,,考點,22,細菌耐藥的機制,產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結構改變,靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降,細胞膜通透性降低，抗生素進入減少或進入細菌的抗生素被主動排除體外（外排泵）,細菌菌膜形成,23,耐藥菌— MRSA,MRSA定義：凡對甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥，或青霉素結合蛋白2a（PBP2a）陽性、me

16、cA基因陽性的金黃色葡萄球菌定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MRSA應視為對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥1961年英國首次報道MRSA,考點,24,耐藥菌— VRE,VRE--耐萬古霉素腸球菌1988年首次分離于英國倫敦VRE的出現(xiàn)與近年臨床大量使用廣譜抗生素和糖肽類抗生素有關體外證明，VRE耐藥基因可輕易整合到金葡菌，產(chǎn)生一種難治的耐萬古霉素金葡菌,25,耐藥菌—ESBLs,ESBLs—產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是由質粒介

17、導的、能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素的一類β-內(nèi)酰胺酶，對β-內(nèi)酰胺類抗生素具有廣泛水解活性，包括青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素和單酰胺類，通常不水解7-α-甲氧基頭孢菌素和碳青霉烯類，其活性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。1983年德國首次報道肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯、大腸埃希菌最常見,26,耐藥菌—產(chǎn)KPC酶細菌,KPC—碳青霉烯酶KPC可水解包括碳青霉烯類抗菌藥物在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。20

18、01年美國北卡羅來納州首次報道，我國2007年報道了首株產(chǎn)KPC的肺克產(chǎn)KPC酶的細菌包括肺克、其他腸桿菌(如大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯、沙門菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌等)、銅綠等。,27,耐藥菌— MDR-AB,多重耐藥鮑曼不動桿菌--同時耐3種以上不同類型的抗菌藥物的鮑曼。1991年美國首次報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼（CRAB）,28,耐藥菌,多重耐藥銅綠假單胞菌 耐藥機制復雜，主要與以下因素有關：①細菌產(chǎn)生抗菌活

19、性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如PBPs、DNA旋轉酶等結構發(fā)生改變；③外膜通透性降低；④生物膜形成；⑤主動泵出系統(tǒng)等。MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌MDR-TB：多重耐藥結核分枝桿菌,29,標本采集有關的生物安全措施,戴手套、穿工作服，必要時戴面罩或護目鏡容器必須防漏。標本運送時應密封、防滲嚴禁將出現(xiàn)滲漏的標本送檢，應盡量重新采集標本，將滲漏容器按

20、感染性醫(yī)療廢物處置。嚴禁將針頭暴露的注射器送到實驗室，應將注射器中的標本注入無菌密封的容器中送檢。,30,標本采集的基本原則,應在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用抗菌藥物前采集標本收集真正病灶處的標本，避免臨近正常菌群的污染。標本采集要足量，以滿足檢驗的要求。 選擇合適的取樣容器。 檢驗申請單上應提供患者的相關資料，包括病人姓名、病房、住院或門診號、標本來源、采集部位和采集時間等。,31,標本的運送與保存,所有標本采集后立即

21、送檢，最好在2h內(nèi)。如不能及時送檢應放在相應條件保存。運送時間較長者可使用運送培養(yǎng)基。 保存的方式主要依賴于運送培養(yǎng)基的種類及要檢測的病原體。需檢測志賀菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌等病原菌的標本，如腦脊液、生殖道、眼部、內(nèi)耳道的標本，禁止冷藏。用于檢測病毒的標本應儲存于4℃。尿液、痰液、拭子及插管等標本做普通細菌培養(yǎng)而無法及時送檢時，可冷藏保存。,32,血培養(yǎng)標本的采集,采血指征 一般患者出現(xiàn)可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)

22、：發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），寒戰(zhàn)，白細胞增多（計數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時），皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、血壓降低，C反應蛋白升高及呼吸加快，粒細胞減少、血小板減少等。 新生兒可疑菌血癥，應該同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。,考點,33,血標本的采集,采血時間 盡量在使用抗菌藥物之前進行。對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h進行。 當懷

23、疑為急性感染性心內(nèi)膜炎時，應立即進行血培養(yǎng)，在30min內(nèi)采集1-2套血標本，然后立即進行抗菌藥物的經(jīng)驗治療。對于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，則推薦在30-60min內(nèi)采集兩次各2套血標本，然后才開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。,考點,34,血標本的采集,采血套數(shù)及采血量對于成人患者，要求每次采集2-3套標本，每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。 對于目前普遍采用的自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)，成人采血20ml，分裝在兩個瓶內(nèi)，各分配10ml。當采血量不足

24、20ml時，應先注入需氧瓶。對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1%。通常兒童采血1-5ml。,考點,35,血標本的采集,皮膚消毒程序（1）使用安爾碘溶液直接消毒皮膚，達到該消毒劑規(guī)定要求的時間即可。（2）嚴格執(zhí)行三步法：①75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上。②1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏1-2min，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上。③75%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用75%酒精消毒1min，待酒

25、精揮發(fā)干燥后采血。,36,血標本的采集,靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序 ①在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點。 ②用注射器無菌穿刺取血后直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，或嚴格按廠商推薦的方法采血。 ③血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)使用SPS抗凝劑，不得用肝素、EDTA、枸櫞酸鈉抗凝。,37,血標本的采集,注意事項1、最好從靜脈采血，不建議從動脈采血。2、一個靜脈穿刺點只

26、能采集1套血標本，采集第2套血標本應該選擇第2個靜脈穿刺點。一次靜脈采血注入多個培養(yǎng)瓶中應視為單份血培養(yǎng)。3、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑導管相關血流感染4、送檢的標本所標注的內(nèi)容應包括病人基本信息、采血時間和采血位置，不要把標簽貼在血培養(yǎng)瓶的條形碼上，否則儀器無法識別。5、采血后應該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。,38,靜脈導管標本的采集,采集原則保留導管：至少2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈采

27、血1套，從導管中心或輸液港隔膜無菌采血1套 拔除導管：采2套外周血培養(yǎng)，無菌方法拔出導管取導管尖端進行培養(yǎng),39,靜脈導管標本的采集,采集方法導管尖端：消毒導管周圍皮膚，拔出導管，無菌剪刀取約5cm長，置無菌容器中送檢經(jīng)留置導管采血：消毒，拔去導管蓋，消毒針芯。先接無菌注射器抽吸至少0.5~1ml血棄去，另取一直無菌注射器抽血進行血培養(yǎng)，然后封管。,40,靜脈導管標本的采集,注意事項 送檢的導管長度保持約5c

28、m，不要差 距太大 樣本要標注采集時間和部位，及時送 檢，同時送檢外周血和導管血時要分 別標注，同時送檢,41,上呼吸道標本的采集,鼻拭子無菌拭子入鼻腔內(nèi)至少1cm后采集標本取樣時用力旋轉拭子并停留10s，退出拭子，放入運送培養(yǎng)基或無菌試管標記病人信息，須注明鼻內(nèi)有無病灶，及時送檢,42,上呼吸道標本的采集,咽拭子在扁桃體部位、咽喉壁及口腔內(nèi)炎癥、潰瘍或滲出部位采樣時，應先

29、清水漱口觀察病人咽喉壁和扁桃體，定位炎癥和滲出物區(qū)域壓舌板輕壓舌面，無菌拭子在定位區(qū)域反復刷刮，拭子不要觸及頰腔側壁或牙齒，置無菌試管或運送培養(yǎng)基,43,下呼吸道標本的采集,咳痰清晨第一口痰為宜抗菌藥物應用前，先清水漱口，有假牙應取下無痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導痰易受口咽部定植菌污染,44,下呼吸道標本的采集,氣管內(nèi)抽吸物支氣管鏡采集 支氣管沖洗液 肺泡灌洗液

30、 防污染毛刷采樣經(jīng)氣管穿刺吸引物經(jīng)胸壁針刺吸引物開胸肺活檢,45,下呼吸道標本的采集,注意事項盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。由于上呼吸道定植菌的干擾，在選擇痰培養(yǎng)檢查時應該同時痰涂片檢查，每低倍視野下白細胞＜10個且上皮細胞＞25個，應重留標本。對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀

31、出現(xiàn)改變。,46,大便標本的采集,自然排便：成型糞便需要豌豆大小，液體糞便的量至少約5ML，取糞便中含膿血或粘液的部分置清潔容器中送檢。容器要帶密封蓋。直腸拭子：無菌拭子插入肛門2～4cm，在肛門括約肌處柔和轉動拭子，可見拭子上有明顯的糞便標本，置運送培養(yǎng)基中送檢。(不太適合成人，不適于檢查寄生蟲、毒素和病毒抗原),47,尿液標本的采集,癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于

32、癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結核時，應連續(xù)3天采集晨尿。普通培養(yǎng)10～20ml，找抗酸桿菌需30～50ml。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。室溫保存時間不超過2h，4℃冷藏不得超過8h。,48,尿液標本的采集,清潔中段尿盡量取早晨第一次尿液，置無菌容器加蓋送檢棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中

33、段尿女性病人：收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細擦洗尿道區(qū)域男性病人：翻開包皮并清洗尿道口,49,尿液標本的采集,恥骨上膀胱穿刺尿一次性導尿尿液留置導尿管尿液用75%酒精消毒導尿管外部，無菌注射器插入導尿管吸取尿液送檢。不要從尿袋中采集尿液，也不要把導尿管與尿袋拔開后收集尿液進行培養(yǎng),50,傷口分泌物的采集,開放性感染和已破潰的化膿灶采集前先用無菌生理鹽水沖洗表面污染菌，用滅菌拭子采膿液及病灶深部分泌物；如污染嚴重，可

34、取感染部位下的組織送檢切口：取分泌物，有時可取沾有分泌物的最內(nèi)層敷料置滅菌容器內(nèi)送檢。瘺管：滅菌棉拭子擠壓瘺管，棄去前端膿液后用滅菌容器收集膿液。燒傷：清創(chuàng)，以無菌棉拭子直接采取多部位創(chuàng)面膿性分泌物置無菌試管中送檢。,51,傷口分泌物的采集,閉合性膿腫皮膚消毒后，用無菌注射穿刺抽取膿液或分泌物送檢，有時也可將沾有膿液的最內(nèi)層敷料放入無菌平皿內(nèi)送檢。疑為厭氧菌感染時，取材后立即將注射器內(nèi)空氣排空，將針頭插入橡皮塞內(nèi)，及時送檢。,

35、52,傷口分泌物的采集,敷用藥物2h內(nèi)和燒傷12h內(nèi)不應采集標本皮膚消毒對培養(yǎng)結果至關重要，采集標本時應注意分泌物的性狀、色澤和氣味深部或粘膜附近的感染應同時做需氧和厭氧培養(yǎng)采集標本后及時送檢，如1h內(nèi)不能送檢應冷藏厭氧培養(yǎng)要注意：避免正常菌群污染；由采集至接種盡量避免接觸空氣，最好以針筒直接由病灶處抽取標本，采取完畢立即送檢,53,腦脊液的采集,腰椎穿刺后，采集腦脊液3～5ml于3個無菌小瓶或試管中，每管1～2ml，分別進行微