瘢痕的防治ppt課件

1、1瘢痕的防治2瘢痕就是男人的勛章？3但是?。?！4目的要求了解瘢痕的病因與病理熟悉瘢痕的臨床表現(xiàn)，診斷重視傷情與醫(yī)療處置水平對病理性瘢痕發(fā)生的影響了解瘢痕治療措施5一、什么是瘢痕（scar）？瘢痕是如何形成的呢？俗稱“疤痕”，瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產(chǎn)物。從廣義上說，沒有瘢痕組織也就沒有創(chuàng)傷的愈合。但瘢痕生長超過一定的限度，就會發(fā)生各種并發(fā)癥，諸如外形的破壞及功能活

2、動障礙等，給患者帶來巨大的肉體痛苦和精神痛苦，尤其是燒傷、燙傷、嚴重外傷后遺留的瘢痕。6二、瘢痕的形成瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物，瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，傷口愈合的兩種形式：1、完全性修復：即由與原來損傷組織結構相同的細胞來修復。見于胎兒早期傷口的無瘢痕性愈合。皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ度燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的損傷，一般累及表皮或真皮淺層?？梢赃_到結構完整性和皮膚功能的完全恢復。2、瘢痕性修復：傷口在上皮化的同時

3、以瘢痕性愈合而修復。凡損傷累及真皮深層及更深，如深Ⅱ度以上燒傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等。膠原的合成代謝與降解代謝之間失衡，膠原大量沉積。7傷口愈合過程（傷口收縮，肉芽填充，上皮化）1.急性炎癥期：數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細胞游出。2.傷口收縮：2~3日后邊緣的整層皮膚及皮下組織由傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用向中心移動，傷口迅速縮小，14天左右停止。8手術切口愈合過程3.肉芽填充：大約從第3

4、天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口。毛細血管大約以每日延長0.1~0.6mm的速度增長。第5~6天起成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后一個月瘢痕完全形成。9手術切口愈合過程4.上皮化：創(chuàng)傷發(fā)生24小時內(nèi)，傷口邊緣的基底細胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當這些細胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。10三、

5、瘢痕形成的相關因素外傷和感染：深II度以上的皮膚創(chuàng)傷張力：瘢痕增生易發(fā)生于張力高的部位種族：黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大約為3.5∶1—15∶1。白化病人尚未有瘢痕疙瘩的報道11部位：最常見于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區(qū)，這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發(fā)展為瘢痕疙瘩。其次為有胡須的位置；而眼瞼、前額、外生殖器、乳暈區(qū)、唇紅等部位則較少發(fā)生病理性瘢痕。年齡：好發(fā)青春期家族傾向：瘢痕疙瘩有明確家族史，常

6、染色體顯性遺傳，關于“瘢痕體質”。12四、瘢痕分類病理分類：正常瘢痕：傷口愈合后局部平整，無增生異常瘢痕（病理瘢痕）：傷口愈合后，成纖維細胞繼續(xù)合成細胞外基質而表現(xiàn)為瘢痕增生者13病理瘢痕臨床按形態(tài)上分類:表淺性瘢痕、萎縮性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷瘢痕、橋狀瘢痕14淺表性瘢痕（superficialscar）發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕。由于皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成。瘢痕除外表

7、稍異于正常皮膚，表面粗糙或有色素變化外，局部平坦一般都無功能障礙。15萎縮性瘢痕（atrophicscar）發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。見于較大面積的三度燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面。外觀多平坦，與四周皮面相齊或稍低。表面平滑光亮，色素減退呈蒼白或色素沉著呈暗褐色，質地柔軟，基底松動可提捏。多見面、胸部，為增生性瘢痕萎縮的結果，一般不引起功能障礙。16增生性瘢痕（hypertrophicscar）發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但

8、局限于原有損傷范圍的瘢痕。形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質堅韌，常有燒灼、痛及瘙癢感。增生延續(xù)數(shù)月甚至幾年。凡損傷累及真皮深層，如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等，均可能形成。17瘢痕疙瘩（keloid）實質上瘢痕疙瘩是皮膚上的一種纖維組織良性腫瘤，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。超出傷界是區(qū)別于其他瘢痕最大的特征。易出現(xiàn)于上頸、耳朵、胸部、肩部及上臂

9、等處。大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后。18增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別19一個觀念：瘢痕一旦形成，即使采用最精細的手術方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。重視傷情與醫(yī)療處置水平對病理性瘢痕發(fā)生的影響五、主要預防措施201、創(chuàng)面處理徹底清創(chuàng)徹底止血不留死腔無張力對合盡早封閉創(chuàng)面21改良縫合技術使用相容性好的縫線或可吸收縫線特殊部位采用美容縫合22間斷縫合示意圖結打在切口一側23表皮真皮皮下注意：縫合打結后結的位置！表皮下縫

10、合示意24切口要與皮膚張力松弛線平行注意避免高危人群、避免好發(fā)部位（對于嚴重油性皮膚、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，應該考慮到術后有瘢痕增生的可能性）傷區(qū)的環(huán)境對瘢痕的發(fā)生也有密切的關系。缺氧可誘發(fā)瘢痕增生，傷區(qū)乳酸增多、自由基的產(chǎn)生都是引起病理性瘢痕產(chǎn)生的重要因素。252、飲食預防受傷或者是手術以后需要高蛋白飲食，但傷口（切口）愈合之后至少半年內(nèi)應進食清淡食物，如各種青菜水果等，除豬肉（含熱量略低）可以少量進食以外，盡量避免進食其它肉類

11、，包括各種海鮮26什么不能吃？27戒煙、忌酒28什么該吃？293、瘢痕的護理瘢痕喜熱怕冷，禁忌熱敷瘢痕的表面應該經(jīng)常涂抹護手霜、潤膚霜一類的化妝品，防止瘢痕皸裂30六、主要治療手段1、非手術治療（包括藥物治療，物理治療手段）2、手術治療（注意手術時機選擇）311、非手術治療1）藥物治療：用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的藥物非常多，目前臨床比較常用或研究有一定苗頭的主要有：皮質激素類藥物、多肽生長因子、抗自由基制劑、鈣離子通道阻滯劑、維甲酸

12、類、酶類、抗組織胺類以及中藥制劑等。32皮質激素類去炎松－(TriamcinoloneAcetonide)又名醋酸曲安奈德注射液(醋酸確炎舒松A注射液)其商品名為康寧克通(Kenalog)目前常用于病損內(nèi)注射的皮質激素類藥物。33作用機制抑制成纖維細胞的增生，抑制膠原蛋白的合成抑制α抗胰蛋白酶活性，增加膠原蛋白的降解，誘使成纖維細胞凋亡。34用法行增生性瘢痕或瘢痕疙瘩內(nèi)注射每次用量10~40mg注射器抽取加入2%利多卡因1~2ml分多點

13、注入病損內(nèi)每1~2周一次4~8次為一個療程對于瘢痕面積大于15cm2者，可采用復方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)、2%普魯卡因2ml、氟尿嘧啶注射液2ml(50mg)，透明質酸酶l500u瘢痕內(nèi)注射，1～2周注射1次，可注射3～15次。用藥部位可能出現(xiàn)表皮下血性水泡的輕微并發(fā)癥，經(jīng)簡單包扎處理，1~2周內(nèi)可自然結痂愈合。病灶有抓傷伴皮膚感染者，禁止進行瘢痕內(nèi)注射。35不良反應盡管藥液中加有局麻藥，但注射時仍可能有疼痛

14、。若藥液誤注皮下，可能發(fā)生皮下組織萎縮、色素沉著和毛細血管擴張等。若經(jīng)皮下吸收過多，對少數(shù)女性患者可影響月經(jīng)周期和月經(jīng)量。少數(shù)男性患者可出現(xiàn)陽痿。也有誘發(fā)活動性肺結核的病例。停藥后均可恢復正常。36注意事項注意事項：1.嚴格無菌操作：注射部位以2.5％碘酒消毒，再以75％酒精脫碘，注射完成后針孔有出血點時應徹底壓迫止血，爾后用無菌紗布包扎創(chuàng)區(qū)或用創(chuàng)可貼將各注射針孔密封，以防細菌感染。2.注射時應嚴格掌握層次，只能將藥液注入到瘢痕實體中，

15、瘢痕會明顯膨隆成蒼白色，表面呈核桃皮樣外觀。注射層次過淺，易發(fā)生水皰、破潰、造成新的創(chuàng)面。3.注射時若瘢痕過大應分點注射，點間距1cm左右，每點注射藥液浸潤的范圍可為0.5～1.0cm，進針時最好與瘢痕表面垂直。4.采用逐漸減量的原則5.注射2～3次后有明顯副作用或無效，應及時停藥。37維甲酸(retinoicacid)類是維生素A在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物是維生素A類相關藥物，它包括維甲酸、維胺酸、維胺酯。能促進上皮細胞生長，減少膠原合成，

16、使成纖維細胞的DNA合成減少抑制細胞生長。外用38異搏定異搏定是一種抗心率失常的藥物是鈣離子通道阻制劑防治瘢痕增生的機理是：通過阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)的鈣濃度，進而影響細胞周期mRNA的合成，使成纖維細胞發(fā)生球形變減弱其產(chǎn)生與分泌膠原的能力還能促進膠原酶增加加強膠原的分解導致瘢痕消退局部注射，間隔3周一次，3次為一療程39別嘌呤醇別嘌呤醇是治療痛風的藥物又名痛風平。這是一種次黃嘌呤氧化酶抑制劑通過對前者的竟爭性抑制而阻止自由基產(chǎn)生，

17、對抗自由基的致瘢痕作用。40中醫(yī)中藥中醫(yī)認為瘢痕與瘢痕疙瘩是氣血壅滯，屬疽癥，是經(jīng)絡痹疽，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結的病癥。防治的對策是五步法：一是穿鑿腫物，二是軟堅散結，三是疏通氣血，四是排出邪濁，五是修復肌膚。內(nèi)服通脈靈片對膠原合成有抑制效應。外用黑布膏、復方艾葉煎浸劑、鴉膽子軟膏等均有一定療效。用丹參配制的抗瘢痕軟化膏經(jīng)臨床病例觀察取得良好的療效。41丹參注射液將脫脂棉球或紗布用復方丹參注射液浸透，而后平敷于皮損處，直到藥液自

18、然干透為止，每日外敷2次，1個月為1個療程，可連續(xù)治療2~3個療程。此法簡單有效，副作用少，病程越短，效果越好。是一些瘢齡時間短的患者的福音。有報道應用丹參注射液局部封閉治療瘢痕疙瘩取得一定療效。丹參除能改善局部微循環(huán)外，體外研究還證實其能抑制成纖維細胞的膠原合成。422）壓迫療法通過使用彈力繃帶纏繞肢體，對增生性瘢痕區(qū)施加壓力43作用機制：使局部血流量減少，成纖維細胞發(fā)生退行性改變；使膠原酶抑制因子－α巨球蛋白減少，膠原酶活性增強，造

19、成膠原產(chǎn)生少而膠原分解多要有足夠適度的壓力（25~30mmHg)，注意肢體血供早治療，長期治療（3~6個月）443）硅凝膠膜國外的瘢痕敵（cicacare)，國產(chǎn)的瘢痕貼45作用機制：減少水分通透性，減少對毛細血管的需要，抑制毛細血管增生，減少膠原沉積使用時要求嚴密與病損面貼附，每天貼附時間越長越好，連續(xù)治療至少２個月以上才可產(chǎn)生療效。464）物理療法(1)音頻電：可部分或完全緩解自覺癥狀，使瘢痕不同程度的軟化、變平。(2)直流電離子導

20、入：用浸有瘢痕軟化液的布墊置于瘢痕處，通過直流感應電，將藥物離子導入瘢痕組織內(nèi)。感應電流強度0.01～0.05mAcm2，1次d，每次30min，20天1療程。治療數(shù)個療程可顯效。瘢痕軟化液主要成份：秋水仙堿、去甲腎上腺素、二甲亞砜、蜈蚣、五倍子、銅錢草、紅花、紫草及甘草等。(3)冷凍治療：是利用0℃以下的低溫，冷凍破壞瘢痕組織，以達到治療瘢痕的目的。常用的冷凍源有二氧碳雪、氟利昂、液氮。利用他們超低溫性，使瘢痕處的細胞外部或內(nèi)部結冰，

21、細胞脫水皺縮，細胞內(nèi)溶質濃度變化，導致病灶壞死、脫落。475）放射治療用淺層Ｘ射線照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可產(chǎn)生一定的療效所需Ｘ射線量為紅斑量(約450R)的90%，間隔5~6周照射一次4~6次為一個療程適用于面積不大的增生性瘢痕瘢痕疙瘩應用Ｘ線治療瘢痕引起癌變問題要加以重視！486）激光治療新型激光利用瞬間的高能量作用，使組織產(chǎn)生氣化或者使色素細胞發(fā)生爆破，既消除病變又不造成周圍組織的燒傷，還能使膠原纖維變得平順緊密。497）生物

22、活性因子：在創(chuàng)傷修復與瘢痕增生的過程中，有多種生物活性因子參與并影響其進程。關系更為密切的多肽生長因子有：TGFβ、bFGF、PDGF、EGF、IGF1、TNF、IL1等。其中TGFβ、bFGF、EGF、PDGF、IGF1等因子在促進傷口愈合的同時，還不同程度地有促瘢痕增生的作用；而TNF、IL1、IFNγ等則有抑制瘢痕形成的作用。508）基因治療在瘢痕治療中的前景基因療法是在基因水平通過基因轉移方法，應用基因工程和細胞生物學技術，將遺

23、傳物質導入某類患者的特定細胞內(nèi)，使導入基因表達，以補充缺失或失去正常功能的蛋白質，或者抑制體內(nèi)某種基因過量的表達，達到基因替代(genereplacement)、基因修正(genecrection)或基因增強(geneaugmentation)最終治療疾病的目的。在成纖維細胞中引入“自殺基因”，從基因水平抑制成纖維細胞分泌膠原的功能，進而從基因水平控制HSK發(fā)生518）三聯(lián)療法：目前較為流行且療效顯著瘢痕內(nèi)注射曲安奈德注射液壓迫療法外用

24、硅凝膠膜522、瘢痕的手術治療1）手術適應證與手術時機：在瘢痕增生的高峰期行手術操作，有誘發(fā)瘢痕增生的可能，因此應選擇瘢痕穩(wěn)定期進行手術。一般認為半年甚至1年后手術治療比較合適，但對于某些嚴重影響功能部位的病變，如：眼瞼外翻、口角歪斜、頦頸粘連、爪形手、關節(jié)攣縮等則宜及早手術532）瘢痕增生性病變手術治療的基本原則：徹底切除瘢痕病變，最大可能地解除瘢痕引起的功能障礙，用最簡單而有效的方法修復創(chuàng)面，用可靠的固定保證創(chuàng)面一期愈合并防止畸形的

25、再發(fā)，是瘢痕病變手術治療的基本要點。54瘢痕手術1、斷層皮片移植松解植皮和切除植皮2、皮瓣轉移修復斷層皮片的種類選擇依據(jù)所修復部位及功能需求而定手足等多摩擦部位及顏面部多采用全厚皮片及皮瓣轉移等方式修復松解為主的部位多采取中厚皮片，中厚供皮區(qū)多在大腿外側，后背全厚皮供區(qū)多在耳后、上臂內(nèi)側、腹部等部位55頸部瘢痕手術治療病例563）瘢痕疙瘩的手術治療:瘢痕疙瘩由于切除后容易復發(fā)，手術治療往往要與非手術療法加以配合方能取得較好的療效。57真