縱膈鏡課件

1、縱隔鏡胸部X線檢查X線檢查是最常用的手段，胸透的優(yōu)點是可以動態(tài)觀察肺部病變，了解病變與胸壁、縱隔、膈肌等組織器官的關(guān)系，可用以鑒別腫瘤的位置；胸正位片、胸側(cè)位片是臨床最常采用的基本手段，它能客觀的表現(xiàn)出肺部病變的部位、大小、形態(tài)以及與周圍組織器官的關(guān)系等，而更重要的是它可以記錄下發(fā)現(xiàn)病變當(dāng)時的原始形態(tài)并可長期保存，以便與其后的復(fù)查進(jìn)行比較。胸片也是做胸部CT、MRI及纖維支氣管鏡檢查的重要參考胸部CT檢查目前胸部CT檢查已經(jīng)列入肺癌診斷

2、的常規(guī)檢查之一。它可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶，了解病灶對周圍臟器、組織的侵犯程度。顯示縱隔、肺門淋巴的腫大，有利肺癌的臨床分期，但其精確度僅50％。螺旋CT連續(xù)性掃描速度快，可更好地進(jìn)行圖像三維重建，顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)。中央氣管內(nèi)病變及第6～7級支氣管及小血管，明確病灶與周圍氣道、血管關(guān)系。并可根據(jù)腫瘤CT值判斷腫瘤細(xì)胞治療后滅活的情況。低劑量螺旋CT（LDCT）可在20～30秒內(nèi)通過一兩次屏氣掃描整個胸部，減少呼吸及血管搏動產(chǎn)

3、生的影響，能精確顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)和邊緣特征，而且放射量更小，僅是傳統(tǒng)CT的16，胸部X線的110。胸部MRI檢查磁共振成像(MRI)在胸部檢查中的適用范圍與CT相仿。當(dāng)不能分辨胸內(nèi)淋巴結(jié)或血管陰影時，MRI檢查具有一定的分辨意義。但在顯示縱隔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系上，CT的圖像優(yōu)于MRI。因此在實際的臨床應(yīng)用中，胸部CT的使用更為廣泛。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查原發(fā)性肺癌源于氣管、支氣管上皮，因而腫瘤細(xì)胞會脫落在氣管內(nèi)，隨痰液排出。痰液的細(xì)胞

4、學(xué)檢查（痰檢）已被廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷，對患者無任何創(chuàng)傷，適用范圍廣。該檢查陽性率可達(dá)80％，中心型肺癌陽性率23，周圍型肺癌為13。為提高痰檢陽性率，必須得到由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本必須新鮮，送檢應(yīng)達(dá)6次以上。也可進(jìn)行大規(guī)模普查，尤其是對高危人群可反復(fù)采用，及時發(fā)現(xiàn)一些早期肺癌病人。纖維支氣管鏡檢查近年來，隨著纖維支氣管鏡設(shè)備和檢查技術(shù)的日趨完善，該檢查在各級醫(yī)院的臨床應(yīng)用已較普及，由于這項檢查操作簡便、安全，病人痛苦小，易于接受，因

5、而已經(jīng)作為肺癌診斷的最重要的常規(guī)檢查之一。支氣管鏡檢查是診斷中心型肺癌的主要方法，活檢及刮片陽性率達(dá)80％～90％。經(jīng)支氣管鏡也可行肺活檢、肺泡灌洗等，故對周圍型肺癌也有一定的診斷價值。目前還開展了經(jīng)支氣管針吸活檢，可通過纖維支氣管鏡對隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物進(jìn)行穿刺活檢，有利于肺癌診斷及分期。經(jīng)皮肺活檢對疑為肺癌的病人，尤其是周圍型肺癌的患者，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查未能明確診斷者，可行經(jīng)皮肺穿刺檢查。經(jīng)皮肺穿刺應(yīng)在X線

6、透視定位或CT定位下進(jìn)行。該檢查有一定的技術(shù)要求，也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有氣胸、咯血、血胸、發(fā)熱等。目前傾向用細(xì)針穿刺抽吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，減少并發(fā)癥及針道癌細(xì)胞種植。胸腔穿刺當(dāng)胸片或胸透發(fā)現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)及時進(jìn)行胸腔穿刺抽取胸水做脫落細(xì)胞學(xué)檢查，穿刺點一般可在胸透下定位或根據(jù)正側(cè)位胸片定位，也可在B超引導(dǎo)下定位。胸水涂片檢查的陽性率僅有約1／3，可反復(fù)多次胸穿抽取胸水檢查?？v隔鏡檢查對于疑為肺癌的病人，進(jìn)行縱隔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證是：胸片

7、和胸CT見肺部腫物伴縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查均未獲得明確的病理診斷，為明確病理類型和分期，決定是否采取手術(shù)治療或為放化療提供病理診斷依據(jù)。胸腔鏡檢查對于病變位于胸膜或肺表面的患者，其他檢查均未獲得明確診斷時，可采用胸腔鏡檢查術(shù)獲取病變組織進(jìn)行病理檢查。核素閃爍掃描正電子計算機體層(PET)是利用異常組織細(xì)胞尤其是腫瘤組織細(xì)胞在代謝過程中對某些同位素標(biāo)記物(如18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖FDG）(FDG脫氧葡萄糖）的攝取

8、量高于正常組織細(xì)胞攝取量的特點對全身各組織器官進(jìn)行掃描，可更早期、更準(zhǔn)確地反映腫瘤的代謝，利于腫瘤早期診斷、了解疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、分期及準(zhǔn)確的療效評定。由于肺癌細(xì)胞的代謝及增值快于正常細(xì)胞，因此對葡萄糖的攝取相對增多，F(xiàn)DG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)迅速積聚，因此FDGPET可作為肺癌定性的診斷，區(qū)別腫瘤的良惡性。PET為無創(chuàng)、安全的顯像技術(shù)，放射劑量小于常規(guī)CT，對于肺部＞1.0cm的惡性腫瘤及肺外腫瘤轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率高，但一些慢性炎癥性病變?nèi)缃Y(jié)核、

9、肉芽腫、炎癥、曲霉菌等可出現(xiàn)假陽性，且此項檢查費用昂貴，在臨床上尚未廣泛應(yīng)用腫瘤標(biāo)記物（MT）的檢測腫瘤標(biāo)記物指由惡性腫瘤細(xì)胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)。這些物質(zhì)與惡性腫瘤的生長、擴散和發(fā)展都有聯(lián)系。隨著其相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，腫瘤標(biāo)記物檢測在對腫瘤診斷及療效評價與預(yù)后評價中均具有重要意義。迄今尚無一種可靠的血清癌標(biāo)記物用于診斷或普查肺癌，但采用多個指標(biāo)聯(lián)合檢測，有可能提高檢出率打破傳統(tǒng)穿刺方式局限為肺癌診斷提供金標(biāo)準(zhǔn)胸

10、骨后心臟、大血管及食管旁的腫大淋巴結(jié)或不明原因的占位病灶，只有在獲取了足夠大的組織后才能進(jìn)行病理學(xué)診斷和基因突變的檢測。而以往依靠穿刺活檢的診斷手段不能滿足這一要求，且診斷陽性率低。電視縱膈鏡手術(shù)卻能很好的解決這一難題。通過電視縱隔鏡進(jìn)行組織活檢可以決定病人是否還有進(jìn)行肺癌根治手術(shù)的機會，同時也避免了過度手術(shù)治療給患者帶來的損害。另外，對縱膈內(nèi)腫大的淋巴結(jié)或占位病灶明確了病理診斷和基因檢測后，這類病人才能夠得到及時的放化療和分子靶向治療

11、。對于原發(fā)性肺癌進(jìn)行縱隔鏡檢查術(shù)，主要目的在于獲取縱縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的病理學(xué)證據(jù)，從而為肺癌的N分期和進(jìn)一步治療方案的選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)電視縱隔鏡檢查術(shù)標(biāo)準(zhǔn)電視縱隔鏡檢查術(shù)對腫物位于隆凸下、右肺門以及氣管周圍者較為適用。通過頸部領(lǐng)式切口進(jìn)入氣管前間隙，沿著間隙朝著下方推進(jìn)，將上述區(qū)域中縱膈腫物或者是腫大淋巴結(jié)顯露出來，并采取咬取活檢。但需注意標(biāo)準(zhǔn)電視縱隔鏡檢查術(shù)無法將主動脈窗、左肺門以及前縱隔等區(qū)域顯露出來?？v膈淋巴結(jié)主要是在主

12、動脈窗、隆凸下、雙側(cè)肺門以及氣管周圍分布，臨床以氣管周圍淋巴結(jié)腫大較為常見，屬于SCM取材與顯露最為理想部位，同時也是SCM檢查最佳區(qū)域。胸骨旁縱隔鏡手術(shù)取第3肋間胸骨左側(cè)旁做約4cm橫切口，經(jīng)胸膜外分離至病變處，置入縱隔鏡進(jìn)行操作。探查第5、6組淋巴結(jié)或縱隔腫物，并予以取活檢。組織送術(shù)中快速明確病理診斷后，縫閉切口。術(shù)中未放置引流。但需注意縱隔鏡檢查也具有局限性，下縱膈與后縱膈通常無法到達(dá)，如果這些部位發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，可以采取胸腔鏡檢

13、查。在采取治療以前，對于縱膈腫物，應(yīng)該采取有效手段取得明確病理診斷，指導(dǎo)臨床治療，防止發(fā)生誤診與誤治情況。德國狼牌縱隔鏡經(jīng)頸縱隔鏡檢查適應(yīng)癥：1.肺癌患者的術(shù)前臨床分期。2.原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)或腫物的診斷。禁忌癥：絕對禁忌癥：1.嚴(yán)重的貧血或凝血功能障礙。2.主動脈瘤。3.心肺功能不全。相對禁忌癥：1.上腔靜脈梗阻。2.嚴(yán)重氣管偏位。3.血管畸形。4.縱隔纖維化。5.伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。前縱隔鏡超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸

14、活檢（EBUSTBNA）是2002年開始研發(fā)的新技術(shù)，2007年即已被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的重要手段，成為肺癌縱隔分期的新標(biāo)準(zhǔn)，且趨勢上有取代外科縱隔鏡的可能。EBUSTBNA在2008年引入中國投入臨床使用，目前國內(nèi)開展此項技術(shù)的醫(yī)院并不多。超聲支氣管鏡（EBUS）是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合專用的吸引活檢針，可在實時超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢（TBN

15、A），搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時可幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。穿刺吸引針的外徑為22G，在部分病例可以獲得組織樣品。EBUS－TBNA的主要適應(yīng)證為（1）肺癌患者淋巴結(jié)分期；（2）肺內(nèi)腫瘤的診斷；（3）診斷不明原因的肺門和或縱隔淋巴結(jié)腫大；（4）縱隔腫瘤的診斷。在一項102例可以進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者的臨床研究中，CT、PET、EBUSTBNA術(shù)前縱隔和肺門淋巴結(jié)分期診斷敏感性分別為76.9%、80.0%和92.3%；特異

16、性分別為55.3%、70.1%和100.0%；CT、PET、EBUSTBNA術(shù)前縱隔和肺門淋巴結(jié)分期診斷準(zhǔn)確性分別為60.8%、72.5%和98.0%；證明與CT、PET相比，EBUSTBNA在縱隔分期中具有高度的敏感性，且EBUSTBNA無并發(fā)癥發(fā)生。對淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率（N2或N3比例為89%）的患者，使用EBUSTBNA敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率高于縱隔鏡，對淋巴結(jié)中等轉(zhuǎn)移率（N2或N3比例為39%）的患者，使用EBUSTBNA敏感性

17、、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率略低于縱隔鏡。已有薈萃分析提示FDGPET和CT預(yù)測縱隔LN轉(zhuǎn)移的敏感性僅分別為83%和59%，特異性分別為92%和78%。與CT判斷LN大小判定轉(zhuǎn)移不同，EBUSTBNA能夠驗證短徑＜1cm的LN，Herth的兩項研究在＜1cm的LN發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移LN的敏感性分別為89%和92%，提示對這類患者，EBUSTBNA有特別的診斷優(yōu)勢。同樣PET或PETCT，在鱗癌患者，容易出現(xiàn)LN轉(zhuǎn)移的假陽性，而在腺癌患者，容易出現(xiàn)LN轉(zhuǎn)移

18、的假陰性，這些問題都可以通過EBUSTBNA進(jìn)行病理取樣來確診。根據(jù)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果，縱隔鏡分期的敏感性為72%～89%。與縱隔LN分期的金標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡相比，從現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)表的數(shù)據(jù)看，實時EBUSTBNA評價肺癌縱隔LN轉(zhuǎn)移的敏感性等同于甚至強于縱隔鏡。超聲支氣管鏡及穿過工作孔道的專用經(jīng)支氣管針吸活檢針病例1患者男性，70歲，因“胸悶、氣短4年，進(jìn)行性加重2月”入院?；颊?年來常感胸悶、氣短、憋氣，在晨起后輕微咳嗽、咳少量白痰；近2月活動后

19、出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣加重，咳白粘痰，量少，不易咳出，臥位時憋氣加重，無發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診：支氣管炎，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)（具體不詳）。入院前1天外院胸部CT示：右肺上葉可見團(tuán)塊影，邊緣毛刺，索條影，局部肺大泡，左肺后基底段可見團(tuán)塊影，邊界清楚，隆突下可見融合腫大淋巴結(jié)。此次發(fā)病以來，食欲減少，體重減輕4kg左右。EBUSTBNA檢查，病理回報為小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！　⌒夭緾T：右肺上葉團(tuán)塊影，左下后基底段團(tuán)塊影，隆突下融合淋巴結(jié)EBUST

20、BNA穿刺操作EBUSTBNA穿刺操作病例2患者女性，40歲，因“咳嗽，咳痰2個月”入院?；颊哂?月前，受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫樣白痰，咳嗽劇烈時伴有氣促，無明顯喘憋，無發(fā)熱、胸痛，無咳血，無皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部X線示左肺門稍大，收入該院抗炎、化痰（具體用藥不詳）治療，并行支氣管鏡及相應(yīng)化驗檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，咳嗽咳痰較前有所好轉(zhuǎn)，但仍間斷出現(xiàn)刺激性咳嗽，以吸入冷空氣明顯，復(fù)查胸部CT示右側(cè)中間段支氣管壁厚，左肺下葉可見薄片狀