二十極halo導(dǎo)管標測三尖瓣環(huán)指導(dǎo)右側(cè)旁路消融

1、<p>　　二十極Halo導(dǎo)管標測三尖瓣環(huán)指導(dǎo)右側(cè)旁路消融</p><p>　　作者：王業(yè)松 馮沖 唐安麗 何建桂 柳俊 王禮春 董吁鋼</p><p>　　【摘要】 【目的】 探討20極Halo導(dǎo)管置于冠狀竇，同步標測二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)是否可以指導(dǎo)右側(cè)旁路導(dǎo)管消融?！痉椒ā?分別放置希氏束電極、右室電極和Halo電極。Halo導(dǎo)管置入冠狀竇，同步標測二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)。在心室

2、起搏或順向性心動過速識別最佳室房(V-A)融合和最早心房激動，或在竇性心律識別最佳房室(A-V)融合和最早心室激動?！窘Y(jié)果】 16條旁路由Halo電極和希氏束電極準確識別：5條位于右后間隔，3條位于右前間隔，8條位于右側(cè)游離壁。消融導(dǎo)管在相應(yīng)位置快速標測和記錄到最佳V-A融合和最早心房激動或最佳A-V融合和最早心室激動。所有旁路均消融成功。平均程序時間為(58 ± 18) min，X線曝光時間(26 ± 8) min

3、。隨訪(26 ± 18)月未見并發(fā)癥和復(fù)發(fā)?！窘Y(jié)論】 置于冠狀竇和三尖瓣環(huán)Halo電極和希氏束電極可以快速確定右側(cè)旁路的位置，指導(dǎo)成功消融，縮短程序時間和X線曝光時間。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 旁路; 標測; 導(dǎo)管消融</p><p>　　Abstract： 【Objective】 To investigate whether a 20-pole Halo cathe

4、ter inserted into the coronary sinus (CS) to simultaneously map mitral valve annulus and the tricuspid valve annulus (TVA) could guide the catheter ablation of right accessory pathway (AP). 【Methods】 Two 4-pole catheters

5、 were positioned in His bundle area and right ventricle， respectively， and a Halo poles was inserted into the CS to simultaneously map mitral valve annulus and the TVA. The accessory pathway location was identified </

6、p><p>　　射頻導(dǎo)管消融是根治房室旁路參與的折返性心動過速的首選方法。經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸靜脈放置冠狀竇4極或10極電極，消融導(dǎo)管經(jīng)短動脈鞘逆行主動脈或行下腔靜脈標測和消融二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的心內(nèi)膜，是電生理醫(yī)生普遍采用的方法。這種常規(guī)導(dǎo)管標測和消融方法對絕大多數(shù)房室旁路都能達到成功消融的目的。右側(cè)房室旁路導(dǎo)管消融遠較左側(cè)旁路消融困難，其主要原因：①右側(cè)旁路缺少象左側(cè)旁路易標測的冠狀竇結(jié)構(gòu)。②消融導(dǎo)管逐點標測三尖

7、瓣環(huán)對經(jīng)驗缺乏的電生理醫(yī)生來說不僅困難，而且即使在三尖瓣環(huán)標測到較好的靶點，往往也不容易將消融導(dǎo)管穩(wěn)定地貼靠靶點處。20極Halo標測導(dǎo)管已用于三尖瓣環(huán)標測，指導(dǎo)消融典型心房撲動[1]。我們采用20極Halo標測導(dǎo)管標測右房的房性心動過速也獲得較好的結(jié)果[2]。自2005年10月我們開始嘗試用20極Halo標測電極標測三尖瓣環(huán)，探討其是否可以有效地指導(dǎo)右側(cè)旁路的導(dǎo)管消融。</p><p><b>　　1

8、 材料和方法</b></p><p><b>　　1.1 臨床資料</b></p><p>　　2005年10月至2009年12月連續(xù)16例經(jīng)臨床心電圖或/和心內(nèi)電生理檢查診斷為右側(cè)房室旁路，顯性預(yù)激者12例，隱匿性預(yù)激4例。16例中，男10例，女6例，年齡12 ～ 52歲(36 ± 23)歲，均有反復(fù)心動過速發(fā)作史1 ～ 20年，其中3例為外院

9、導(dǎo)管消融失敗的病例。臨床常規(guī)檢查顯示三尖瓣下移畸形1例，其余病例未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病。</p><p><b>　　1.2 電生理檢查</b></p><p>　　常規(guī)放置希氏束電極，右心室電極和20極Halo標測電極。20極Halo標測電極經(jīng)左股靜脈送入右房中部，彎曲電極端，遠端電極送入冠狀竇，近端電極貼靠三尖瓣環(huán)，同步標測二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)(圖1A)，記錄心腔雙極

10、電圖和體表心電圖。經(jīng)高位右房和右室心尖部遞增起搏和程序期前刺激評價房室和室房傳導(dǎo)，并誘發(fā)心動過速。</p><p><b>　　1.3 導(dǎo)管消融</b></p><p>　　20極Halo標測電極依據(jù)顯性預(yù)激的旁路前傳、心室起搏的旁路逆?zhèn)骰螂姶碳ふT發(fā)房室折返性心動過速對三尖瓣環(huán)的旁路進行初步標測定位。消融導(dǎo)管在20極Halo標測電極初步標測定位的指引下，經(jīng)右股靜脈直接

11、上行或通過Swartz鞘貼靠三尖瓣環(huán)，于旁路初標的部位仔細標測。顯性旁路在竇性心律標測最佳房室(A-V)融合和最早心室激動點，隱匿性旁路在心動過速或心室起搏時標測最佳室房(V?鄄A)融合和最早心房激動點以確定消融靶點圖。消融能量設(shè)定50 W，溫度設(shè)定50 ～ 65 ℃，先試放電10 ～ 20 s左右，若旁路阻斷，持續(xù)鞏固放電120 ～ 240 s。消融成功終點：電生理檢查顯示旁路的前傳及逆?zhèn)鞴δ軉适В荒苷T發(fā)心動過速。</p>

12、;<p><b>　　1.4 隨 訪</b></p><p>　　消融后，在病房觀察2 ～ 3 d，每日復(fù)查心電圖，出院后定期門診隨訪，隨訪時間(26 ± 18)月。</p><p><b>　　2 結(jié) 果</b></p><p>　　16例病人中15例Halo導(dǎo)管成功地置入冠狀靜脈竇，其近端電極穩(wěn)

13、定地貼靠三尖瓣環(huán)，另一例三尖瓣下移畸形未置入冠狀靜脈竇，只能在右房彎曲后盡可能貼靠三尖瓣環(huán)。16例房室旁路均為單旁路。16條旁路經(jīng)20極Halo標測電極和希氏束電極標測均能準確定位：5條旁路位于右后間隔，3條旁路位于右前間隔，8條旁路位于右側(cè)游離壁。消融導(dǎo)管在相應(yīng)位置于竇性心律標側(cè)到最佳A-V融合和最早心室激動，或于心室起搏/順向性房室折返性心動過速標側(cè)到最佳V-A融合和最早心房激動消融(圖1)，均獲成功，無并發(fā)癥。16條旁路中1條右前

14、間隔旁路用SR1型Swartz鞘和2條右側(cè)游離壁旁路用SR0型Swartz鞘支撐消融導(dǎo)管，其余消融導(dǎo)管均直接至旁路初步定位部位標測消融成功。平均程序時間(58 ± 18) min，X線曝光時間(26 ± 8) min。隨訪(26 ± 18)月，未見復(fù)發(fā)病例。</p><p><b>　　3 討 論</b></p><p>　　常規(guī)標測消融

15、方法是經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸靜脈放置冠狀竇4極或10極電極，冠狀竇電極只能標測二尖瓣環(huán)，而不能標測三尖瓣環(huán)，對右側(cè)房室旁路無指導(dǎo)價值。另外右側(cè)旁路標測區(qū)域較左側(cè)旁路大。因此，右側(cè)旁路標測消融較左側(cè)旁路困難，其程序時間和X線曝光時間較長，成功率較低，復(fù)發(fā)率較高[3-4]。本研究采用可控20極Halo導(dǎo)管同步標測二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)，可快速確定右側(cè)旁路的部位，指導(dǎo)消融導(dǎo)管精確標測和消融，提高消融成功率避免復(fù)發(fā)，縮短程序時間和X線的曝光時間。&l

16、t;/p><p>　　常規(guī)標測消融方法由于缺乏三尖瓣環(huán)標測的參考電極，消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈逐點標測三尖瓣環(huán)，往往不容易確定旁路部位，即使確定了旁路部位，也不容易固定于三尖瓣環(huán)，尤其是右側(cè)游離壁旁路，這也是右側(cè)旁路標測消融較左側(cè)旁路困難的另一原因。本研究顯示穩(wěn)定貼靠三尖瓣環(huán)20極Halo導(dǎo)管不僅提供旁路定位的信息，而且對消融導(dǎo)管有一定支撐作用，有利于消融導(dǎo)管穩(wěn)定貼靠靶點部位，從而提高消融成功率、縮短程序時間和X線曝光時間。

17、</p><p>　　目前對常規(guī)標測消融方法困難右側(cè)旁路可采用以下方法解決：①插入多極導(dǎo)管至右冠狀動脈標測，這種標測雖然可行，但有冠狀動脈損傷、栓塞、痙攣和室性心律失常的風險[5]。②三維標測技術(shù)。雖然這種標測可以確定困難的右側(cè)旁路部位，但病人需承擔較昂貴的費用[6]。③經(jīng)Swartz鞘標測消融。這種標測消融方法對困難的右側(cè)旁路標測消融有很大幫助，我們已有報道[7]。本研究16條右側(cè)旁路中有3條需用Swartz鞘

18、支撐消融導(dǎo)管，方能獲得成功消融。消融導(dǎo)管經(jīng)Swartz鞘雖然能改善導(dǎo)管與瓣環(huán)接觸的穩(wěn)定性，但它不能改善右側(cè)旁路的標測。④多極導(dǎo)管標測三尖瓣環(huán)，Wang等[8]報道7例經(jīng)常規(guī)消融方法失敗病例，采用20極Halo導(dǎo)管標測三尖瓣環(huán)指導(dǎo)消融均獲成功。他們僅將Halo導(dǎo)管置于右房，尚未進入冠狀靜脈竇。本研究1例三尖瓣下移畸形病人，由于右房明顯擴大，Halo導(dǎo)管無法置入冠狀靜脈竇，其余15例的Halo導(dǎo)管均成功地置入冠狀靜脈竇。我們的體會是Halo

19、導(dǎo)管若僅在右房，消融導(dǎo)管標測過程中容易使其移位，延長標測時間。置入冠狀竇 的Halo導(dǎo)管可穩(wěn)定地貼靠三尖瓣環(huán)，消融導(dǎo)管標測過程中，不僅不易移動，而且對消融導(dǎo)管有支撐作</p><p>　　總之，20極Halo標測導(dǎo)管插入冠狀竇，同步標測二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)，可改善右側(cè)旁路的標測，穩(wěn)定的20極Halo導(dǎo)管對消融導(dǎo)管有一定支撐作用，有利于消融導(dǎo)管穩(wěn)定貼靠靶點部位，從而提高右側(cè)旁路消融成功率、降低復(fù)發(fā)率、縮短程序時間和X

20、線曝光時間。</p><p><b>　　【參考文獻】</b></p><p>　　Scaglione M， Riccardi R， Calo L， et al. Typical atrial flutter ablation： Conduction across the posterior region of the inferior vena cava orifi

21、ce may mimic unidirectional isthmus block[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2000， 11(4)： 387-395.</p><p>　　王業(yè)松，馬 虹，唐安麗，等. 右房房性心動過速的導(dǎo)管標測和消融 [J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，21(1)： 57-59.</p><p>　　Kugler JD， Dan

22、ford DA， Houston KA， et al. Pediatric radiofrequency catheter ablation registry success， fluoroscopy time， and complication rate for supraventricular tachycardia： comparison of early and recent eras [J]. J Cardiovasc Ele

23、ctrophysiol， 2002， 13(4)： 336-341.</p><p>　　Calkins H， Yong P， Miller JM， et al. Catheter ablation of accessory pathways， atrioventricular nodal reentrant tachycardia， and the atrioventricular junction： fina

24、l results of a prospective， multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group[J]. Circulation， 1999， 99(2)： 262-270.</p><p>　　Shah MJ， Jones TK， Cecchin F. Improved Localization of Right-

25、Sided Accessory Pathways with Microcatheter-Assisted Right Coronary Artery Mapping in Children[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2004， 15(11)：1238-1243.</p><p>　　Fishberger SB， Hernandez A， Zahn EM. Electroan

26、atomic mapping of the right coronary artery： a novel approach to ablation of right free-wall accessory pathways[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2009， 20(5)： 526-529.</p><p>　　王業(yè)松，馬 虹，唐安麗，等. 經(jīng)Swatrtz鞘標測和消融常規(guī)

27、方法消融失敗的房室旁路 [J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2001， 22(4)： 302-304.</p><p>　　Wong T， Hussain W， Markides V， et al. Ablation of difficult right-sided accessory pathways aided by mapping of tricuspid annular activation using a H