胰頭癌胰十二指腸切除術病理生理變化

1、<p>　　胰頭癌根治性胰十二指腸切除術圍手術期病生理變化</p><p>　　胰頭癌，臨床資料表明占胰腺癌總體發(fā)病率的2/3，近30年來，根據國內外流行病學的統(tǒng)計資料顯示有增高的趨勢。其早期臨床表現(xiàn)無特異性，往往被忽視，待到發(fā)現(xiàn)已是晚期。而根治性胰十二指腸切除術對胰腺癌的早期治療以及病人術后的生存質量都是很有幫助的。對于其圍手術期病生理變化的研究更加有意義，圍手術期（perioperative per

2、iod）是指以手術治療為中心，包含手術前，手術中及手術后的一段時間。一般為術前7天至術后10天。</p><p>　　手術前(preoperative phase)病生理變化：</p><p>　　病因：至今仍不很清楚，但已發(fā)現(xiàn)，某些誘因，如吸煙，高脂肪和蛋白的飲食，患有糖尿病，慢性胰腺炎和膽石病的患者對胰頭癌的發(fā)病關系密切。</p><p><b>　　

3、病生理：</b></p><p>　　轉移方式：90%為導管細胞癌，其中以腺癌多見約占85%。誘導血管的生成能力是惡性腫瘤能生長，浸潤與轉移的前提，有血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblastic growth factor b-FGF），其中有腫瘤細胞產生的b-FGF最具有特征性血

4、管生成作用。新生的毛細血管既為腫瘤的生長提供了營養(yǎng)，又為腫瘤的轉移準備了有利的條件。早期轉移為淋巴轉移和癌性浸潤。淋巴轉移多見于胰頭前后，幽門上下，肝十二指腸韌帶內，肝總動脈，腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。癌性浸潤可累及膽總管的胰內段，胃，十二指腸，腸系膜根部，胰周腹膜，神經叢，門靜脈，腸系膜上動靜脈，但其中最常見的是浸潤膽道導致的梗阻性黃疸。晚期胰頭癌主要轉移方式是血行轉移和腹膜種植。沿神經束擴散是胰腺癌特有的轉移方式。癌細胞可直接

5、破壞神經束膜或神經束膜的脈管周圍侵入神經束膜間隙，并沿次間隙擴散，構成了腹膜后浸潤的主要方式，亦成為手術腹膜后軟組織中癌殘留的主要原因。</p><p>　　局部浸潤的機制：首先，由細胞黏附分子介導的腫瘤細胞彼此之間的黏附力減少，使得瘤細胞彼此分散。其次，癌細胞與基底膜的緊密附著。正常上皮細胞與基底膜的附著是通過上皮細胞表面的整合素—層粘連蛋白（LN）的受體，而癌細胞有更多的LN受體，并分布于癌細胞的整個表面，使

6、癌細胞更容易與基底膜黏附。然后，細胞外基質的降解。癌細胞直接分泌的蛋白溶解酶（膠原酶，組織蛋白酶D，尿激酶型胞漿素原活化物）溶解，使基地膜產生局部的缺損，讓癌細胞通過。最后，癌細胞的移出。癌細胞借助于自身的阿米巴運動通過被溶解的基地膜游出。</p><p>　　血行轉移的機制：單個癌細胞絕大多數為機體的自然殺傷細胞消滅。但是被血小板凝集成團的癌細胞形成的瘤栓不易被消滅，并可與形成栓賽處的血管內皮細胞黏附，然后以上

7、述機制穿過血管內皮和基地膜，形成新的轉移灶。</p><p>　　腫瘤相關抗原：CA19-9 水平>100U/ml 診斷胰腺癌的準確性大于90%。CA19-9同樣可用來判斷預后及治療過程監(jiān)測。CA19-9通常表達于胰腺和肝膽管疾病以及其他許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術或化療后的胰腺癌患者的生存期有關

8、。</p><p><b>　　UICC臨床分期：</b></p><p><b>　　UICC胰腺癌分期</b></p><p>　　T1腫瘤局限于胰腺內，T1a腫瘤最大徑≤2cm，T1b腫瘤最大徑>2cm。</p><p>　　T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰周組織</p>&

9、lt;p>　　T3腫瘤侵犯胃、脾、結腸、相鄰大血管</p><p>　　N0區(qū)域淋巴結為受累，N1區(qū)以淋巴結受累。</p><p>　　M0無遠處轉移，M1有遠處轉移。</p><p>　?。?）.上腹部和腰背部不適：早期胰管梗阻導致管腔內壓增高，引起鈍痛。胰腺位置較深，屬腹膜外位器官，前與胃毗鄰，后與腹腔神經叢鄰，常引起持續(xù)性疼痛向腰背部放射。</p&

10、gt;<p>　?。?）.梗阻性黃疸：正常時，肝臟和膽囊共同分泌的膽紅素通過Oddi括約肌進入十二指腸成為膽素原，大部分在腸道被氧化成為膽素，另一部分在空腸被吸收分別通過肝腸循環(huán)入肝和進入體循環(huán)以尿膽素原和尿膽素的形式排出。由于膽總管和胰管共同開口于十二指腸大乳頭，胰頭癌壓迫導致膽總管下端梗阻，膽汁排泄不暢，結合型膽紅素無法進入腸道，血液中總膽紅素和結合膽紅素均升高，膽素原和膽素減少，尿三膽中出現(xiàn)尿膽紅素，糞便成陶土色。鞏

11、膜呈現(xiàn)遠角膜緣處黃染重，近角膜緣處黃染輕。 </p><p>　　（6）.胰腺的分泌功能：</p><p>　　由于胰頭正常組織被癌細胞侵蝕以及共同通道被壓迫，使得胰島素分泌障礙和消化酶排出受阻，導致高血糖和腹瀉（脂肪瀉）。</p><p>　　術中(intraoperative phase)病生理變化：</p><p>　　根治性胰十二指腸

12、切除術的切除范圍包括膽囊及膽總管下端，胰頭部，胃幽門區(qū)，十二指腸及空場上段和臟器附近的淋巴結。然后在胰腺，膽管，胃和空場之間進行吻合，重建消化管通道。手術涉及的范圍非常廣，對患者的創(chuàng)傷也很大，機體也代償出現(xiàn)了一些變化。</p><p>　　（1）.能量代謝：糖原分解增加，機體對糖的利用率下降，出現(xiàn)血糖升高和應激性糖尿。脂肪消耗增加，血中酮體增高，甚至出現(xiàn)酮尿。手術還增加了機體對維生素B及維生素C的需要量。<

13、/p><p>　　(2). 內分泌改變：除胰島素分泌有所減少外，其他內分泌皆有所增加。下丘腦釋放較多的抗利尿激素（ADH）使細胞外液量增加，助長水腫形成。腺垂體釋放較多的促腎上腺皮質激素(ACTH),從而產生較多的糖皮質激素，以及機體產生的醛固酮(ALD)，保鈉排鉀，共同影響水和電解質平衡。</p><p>　?。?）.應激：即機體在多種不利因素的環(huán)境中，適應和應付能力之間不平衡導致的身心緊張

14、狀態(tài)及其反應。機體處于根治性胰十二指腸切除術這種創(chuàng)傷大的手術中，有以下應激反應：</p><p>　　藍斑—交感—腎上腺髓質系統(tǒng)（LC—NE系統(tǒng)）：腎上腺素和去甲腎上腺素的升高使得心臟產生正性的變時變力變傳導。血液重新分布：大部分外周血管收縮，以保證心臟和腦的血供。代謝水平和呼吸功能增強。</p><p>　　下丘腦—垂體—腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）：糖皮質激素升高，因為其具有對兒茶酚胺的

15、允許作用，消除水腫，血糖水平升高，提高白細胞數量以及抗炎，抗休克，抗毒，抗免疫的廣泛作用，故可以提高機體代謝水平，增強心血管功能，減緩組織細胞損傷。</p><p>　　急性反應蛋白（AP）：這類蛋白主要是在肝臟合成，具有對應激機體的急性保護作用，包括凝血蛋白（纖維蛋白原，凝血酶原等），運輸蛋白（結合珠蛋白，銅藍蛋白等），蛋白酶抑制劑和補體。</p><p>　　熱休克蛋白（heat sh

16、ock protein HSP）是迄今所發(fā)現(xiàn)的最重要的應激蛋白，幾乎所有的應激原均可活化hsp基因表達。有5個亞族，每個亞族在細胞內的主要定位不同，其功能也不一致?？傮w上參與細胞信號轉導，能量代謝，免疫識別，細胞周期調控，細胞自穩(wěn)態(tài)的維持，細胞凋亡等一系列重要的生命活動，有效地提高機體應激耐受能力。</p><p>　　手術后(postoperative phase)機體的病生理變化：</p>&

17、lt;p>　　凝血機制:由于術中的出血以及血管通透性改變導致的血性滲液均使得機體的凝血酶原激活物，凝血酶原等凝血因子和抗纖溶系統(tǒng)活性升高。</p><p>　　內分泌反應：糖皮質激素升高使得術后應激性血糖升高。傷口愈合需要更多的蛋白質，所以氨基酸和Vc,Zn的需求量增加。</p><p>　　炎癥反應：手術創(chuàng)傷必然有炎性反應，即具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所產生的防御反應。白細胞

18、以阿米巴運動方式游出，在炎性介質的作用下向著趨化因子作定向移動。由于體溫調定點（set point）的升高，機體發(fā)熱。主要炎性介質有：</p><p>　　4.交感神經興奮：是胃腸道功能受抑制，術后可有惡心嘔吐，呃逆，腹脹，腸麻痹，胃擴張，甚至可以出現(xiàn)應激性潰瘍和急性粘膜糜爛性出血性胃炎。</p><p>　　5．術后補液：由于術后禁食水，所以機體需要的蛋白質，葡萄糖，脂肪，脂溶性和水溶性