保留胰頭的十二指腸切除

1、保留胰頭的十二指腸切除（PSD）,我國2002年首次報導(dǎo)3例，現(xiàn)共有8例，5例有并發(fā)癥,手術(shù)方法：1、Kocher切口充分游離十二指腸外側(cè)和后 緣 及胰頭。2、沿十二指腸內(nèi)側(cè)切斷結(jié)扎所有胰腺與十二 脂腸之間的血管分支，要注意必須緊靠十 二指腸。3、術(shù)中二十指腸乳頭的辨認(rèn)，（1、未保留 十二指腸乳頭；2、保留十二指腸乳頭）,手術(shù)指征：1、十二指腸良性病變：外傷、癥狀性憩室， 無

2、肌層以上侵犯的絨毛狀腺瘤。2、十二脂腸其他病變：先天性膜性狹窄、克 隆氏病、GIST第三部或第四部十二指腸平 滑肌肉瘤。3、侵犯十二脂腸，無胰腺、淋巴結(jié)侵犯的鄰 近臟器腫瘤：如侵犯十二脂腸的肝癌和腹 膜后脂肪肉瘤。,注意：1、PSD術(shù)中保留胰頭血供：①胃十二脂腸動 脈；②胰十二脂腸上下動脈的前后動脈。2、十二指腸乳頭的辨認(rèn)。3、術(shù)中冰凍活撿，可能中轉(zhuǎn)至PD。4、排除胰管分離情況。

3、,結(jié)論：PSD可作為十二指腸良性病 變的一種安全的手術(shù)方式 選擇。,Caroli病的診斷及外科治療,特征：1、肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張；2、伴有或不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石；3、發(fā)作性膽管炎；4、肝膿腫；5、有較高的癌變率；6、不同于一般肝內(nèi)膽管結(jié)石的獨立疾病。,病 因：不明流行病學(xué)：主要病例來自東方,病理生理：①體液的丟失和水電解質(zhì)酸堿平衡 紊亂：>3000ml/天；②狹窄和擴(kuò)張以

4、及合并結(jié)石引起的 問題。,診治情況：①認(rèn)識不深，易于誤診；②診斷錯誤導(dǎo)致治療不當(dāng)：1、反復(fù)不當(dāng)手術(shù)；2、反復(fù)發(fā)作膽管炎；3、延誤治療、癌變。 中山大學(xué)附屬一院誤診率達(dá)60%，首次就醫(yī)診斷正確率<40%。,主要癥狀：①腹痛伴畏寒、發(fā)熱；②梗阻性黃疸；③腹部包塊。,外科治療：1、徹底切除擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管是獲 得治愈的關(guān)鍵。2、彌漫性病變首選肝移植。3、癌變者應(yīng)當(dāng)按膽管癌進(jìn)行治療。,肝門部膽管癌外科治

5、療,①發(fā)生占肝外膽管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右；③術(shù)后5年生存率10-40%；④治療未規(guī)范,主要影像學(xué)： ①B—US；②PTL-CT了解： ①膽管侵犯范圍； ②門靜脈肝動脈有無侵犯； ③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； ④肝萎縮。,基本術(shù)式： 肝十二指腸韌帶骨骼化切除，高位膽管一空腸Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。,肝切除圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持,術(shù)后營養(yǎng)開始時間： 術(shù)后24-48小

6、時，即水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到初步糾正后才進(jìn)行。,供能物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳劑 供氮物質(zhì)：氨基酸,葡萄糖： 每日需要量250-300g/L，肝硬化時200-250g/L，需要胰島素,脂肪乳劑：中長鏈 力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能嚴(yán)重?fù)p害，黃疸，血脂升高，TBIL>51mmol/L <1g/kg,氨基酸： 每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支鏈氨基酸）為主。肝功能損害嚴(yán)重

7、： 出現(xiàn)肝衰時，應(yīng)當(dāng)停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰島素來供提供能源。,肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快術(shù)后肝酶活性恢復(fù)，改善和提高肝癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能。 PN中加入胰島素，可刺激并穩(wěn)定膽酸依賴性膽汁排出，降低血中膽酸濃度，有利于改善膽鹽的肝腸循環(huán)，并有利于肝功能的改善，協(xié)助葡萄糖分解供給。,肝切除術(shù)后早期EN：①小腸蠕動，腸鳴音在術(shù)后2h已恢復(fù)②術(shù)后胃腸麻痹僅局限于胃和結(jié)腸③吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)④術(shù)后6-1

8、2h小腸就能接受營養(yǎng)輸入,途徑： 口服，鼻胃管、鼻腸管、造口,原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療,手術(shù)是主要方法,肝切除的現(xiàn)狀和前景1、判斷維持足夠功能下可切除任何 部位的肝臟。2、盡量應(yīng)用解剖性肝切除（術(shù)中超 聲定位，染料）。3、非解剖性肝切除僅應(yīng)用于邊緣的 楔形切除及腫瘤切除。,肝切除術(shù)中出血的控制,1、解剖性肝切除術(shù),2、肝血流各種阻斷技術(shù)①Pringle’s法；②保留肝動脈的pringle’s法；

9、③半肝血流阻斷法；④全肝血流阻斷；⑤肝靜脈控制和不阻斷下腔靜脈的 全肝血流阻斷。,3、低中心靜脈壓技術(shù),4、肝實質(zhì)離斷技術(shù),5、前入路肝切除技術(shù)：解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝后下腔 靜脈前間隙約1cm寬的無血管區(qū)優(yōu)點：1、增加了肝癌的切除率2、符合無瘤原則3、減少肝實質(zhì)缺血，最大限度保留殘肝4、減少手術(shù)出血量5、可使斷肝的切線在最短的距離上進(jìn)行6、有利于更好地暴露肝切面，保護(hù)下腔靜脈7、繞肝帶向左牽拉，有利于安全分離中肝