胰十二指腸切除的若干體會(huì)

1、胰十二指腸切除的若干體會(huì),,一、概述,胰十二指腸切除是普通外科最大、最復(fù)雜、涉及臟器最多的手術(shù)，也是術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高的手術(shù)。,（一）局部解剖：胰頭十二指腸切除涉及到胰腺，十二指腸，膽總管，胃和空腸等。也就是需切除胰頭，全部十二指腸，膽總管，胃遠(yuǎn)端以及空腸起始部，并在惡性病變時(shí)需清除所屬淋巴結(jié)。對(duì)肝十二指韌帶，脾靜脈，腸系膜上動(dòng)靜脈，下腔靜脈，肝動(dòng)脈以及胃十二指腸動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈，胃右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等的解剖和胰十二指腸的關(guān)系需非

2、常熟悉，并在手術(shù)中需要很好的保護(hù)有關(guān)臟器，避免損傷。因此，術(shù)者對(duì)該區(qū)域的解剖關(guān)系在術(shù)前必須很好復(fù)習(xí)，作到心中有數(shù)。,,（二）胰頭癌及壺腹部及其周圍組織癌：胰頭十二指腸切除術(shù)，主要是針對(duì)惡性腫瘤，所以胰十二指腸切除術(shù)重點(diǎn)是壺腹周圍癌及胰頭癌。乏特（Vater）壺腹癌包括：①乏特氏壺腹癌；②膽總管下端癌；③胰管開(kāi)口處癌；④十二指腸乳頭及附近的十二指腸粘膜癌等，還有胰頭部癌。以往把胰頭癌也放在壺腹周圍癌內(nèi)一起敘述，后來(lái)發(fā)現(xiàn)壺腹癌和胰頭癌的發(fā)病

3、病程不同，手術(shù)切除率以及預(yù)后 也不一樣，因此把胰頭癌分出，壺腹癌包括上述4個(gè)部分。,（三）梗阻性黃疸：無(wú)論壺腹周圍癌或胰頭癌，在其病變發(fā)展過(guò)程中，遲早必然壓迫或侵潤(rùn)膽總管下端，引起進(jìn)行性梗阻性黃疸，膽囊擴(kuò)大，肝臟腫大。因此，凡患者有進(jìn)行性梗阻性黃疸而同時(shí)捫及腫大的膽囊者，應(yīng)即疑為壺腹周圍或胰腺頭部癌。不過(guò)胰頭癌引起黃疸時(shí)，病變發(fā)展已較晚期，切除率低，預(yù)后也較差。另外關(guān)于Courvoisier法則，該法則認(rèn)為，胰頭癌或壺腹癌引起的黃疸是

4、一種無(wú)痛性進(jìn)行性梗阻性黃疸，而區(qū)別于膽道結(jié)石等引起的黃疸。但后來(lái)也發(fā)現(xiàn)胰頭癌及壺腹癌引起的黃疸也有疼痛，也有的黃疸可減輕。而膽道結(jié)石也有不疼痛者，因此該法則近年也不提及。,（四）胰頭十二指腸切除：1935年Whipple，parson和Mullin等在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，第一次報(bào)道了成功地施行分期胰十二指腸根治性切除，以后通過(guò)實(shí)驗(yàn)又提出若干改進(jìn)，因此也稱Whipple手術(shù)。,,,,二、適應(yīng)證,1、胰頭癌及壺腹周圍癌；2、胰頭良性腫瘤

5、，如胰島素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手術(shù)；3、慢性胰腺炎伴頑固性疼痛；4、胰管結(jié)石，其他方法不能取出者；5、胰頭部或十二指腸外傷，其他方法難以處理時(shí)。,三、禁忌證,1、診斷不明確；2、病變范圍超過(guò)切除部位，腸系膜上靜脈、 門靜脈已被侵犯；3、遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移；4、年大體弱不能耐愛(ài)手術(shù)； 5、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。,四、術(shù)前準(zhǔn)備,1、根據(jù)各項(xiàng)檢查應(yīng)明確診斷或基本明確診斷；

6、2、糾正貧血及低蛋白血癥；3、保肝治療；4、維生素K肌肉或靜脈給藥，糾正出血傾向，預(yù)防術(shù)中 或術(shù)后滲血、出血；5、糾正心、肺、腎功能不全；6、黃疸較重者，可先行PTCD或鼻膽管引流，減輕黃疸；7、配足夠量的全血和血漿；8、必要時(shí)麻醉科會(huì)診，選擇好麻醉方法。,五、手術(shù)技巧,（一）一期手術(shù)還是二期手術(shù)：原先Whipple等施行二期手術(shù)，先行胃膽囊吻合，在結(jié)腸后胃空腸吻合，黃疸消退，一般情況改善，再行二期手術(shù)。19

7、41年Whipple等行一期手術(shù)?，F(xiàn)在減輕黃疸的方法很多，如PTCD、鼻膽管引流后一期完成胰十二指腸切除。如施行二期手術(shù)給病人造成兩次手術(shù)痛苦，并使第一次手術(shù)致腹內(nèi)粘連等，經(jīng)二次手術(shù)帶來(lái)不便。,,（二）各臟器切除范圍： 1、各臟器切除量：①胃切除60%；②十二指腸全部；③空腸上端切除10-15cm；④胰頭部切除；⑤膽總管切除，無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，一般膽囊管水平下1cm，如膽囊管匯合低者可在膽囊管水平上切除。然后沿肝十二指腸韌帶、主動(dòng)脈、腹

8、腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等淋巴結(jié)清掃。 2、胰腺殘端處理：應(yīng)盡量將胰管植入腸道，否則發(fā)生脂肪瀉，營(yíng)養(yǎng)不良等。,3、吻合順序：多種①膽管、胰管與腸道吻合的吻合口應(yīng)在胃之上，胰與膽吻合口距離5~10cm，而兩吻合口與胃腸吻合口至少20cm以上。②根據(jù)臨床實(shí)踐，先膽管空腸吻合，后胰管空腸吻合，或先胰管空腸吻合，然后膽管空腸吻合都可以，但一定在胃空腸吻合口上，以防食物反流，造成膽道或胰管逆行感染。,4、幾種吻合的方法：圖,,,（

9、三）具體手術(shù)操作1、能否切除：①腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，肝、盆腔等；②遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移，肺、鎖骨上淋巴結(jié)等；③能否耐受手術(shù)，根本不能耐受手術(shù)，還是準(zhǔn)備后可手術(shù)。,2、開(kāi)腹后探查：以上三項(xiàng)在術(shù)前檢查認(rèn)為可以手術(shù)，開(kāi)腹后再檢查腹腔內(nèi)情況。①肝有無(wú)轉(zhuǎn)移；②腹腔內(nèi)、腹膜、盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移；③周圍臟器及局部情況。如以上無(wú)轉(zhuǎn)移或局部可切除，開(kāi)始手術(shù)。,3、局部探查能否切除：如腫塊活動(dòng)，與周圍無(wú)粘連可以進(jìn)行手術(shù)。 ①探查腸系膜上血管，尤其腸系

10、膜上靜脈，可從結(jié)腸系膜根部或胃結(jié)腸系膜之間，胰腺下緣探查，慢慢分離不得粗暴，有出血可壓迫，喜用手指分離。,②探查門靜脈：將肝胃韌帶切開(kāi)探查，如無(wú)粘連，腫瘤也無(wú)侵犯靜脈，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)； ③在十二指腸外側(cè)切開(kāi)（Kocher切口）,翻起十二指腸探查腫瘤與下腔靜脈有無(wú)侵犯和粘連。如上述三點(diǎn)無(wú)粘連及侵犯，可進(jìn)行手術(shù)。,有些書上介紹先Kocher切口，探查下腔靜脈與腫瘤的關(guān)系，這樣創(chuàng)傷較大，認(rèn)為先探查腸系膜上血管較好，創(chuàng)傷小，已被腫瘤侵犯腸系膜

11、血管，尤其靜脈可放棄手術(shù)。,4、分離腸系膜血管（特別是靜脈）：①腸系膜上靜脈與胰腺背側(cè)有一間隙，靜脈前 幾乎無(wú)血管分支，用手指慢慢分離，手指分離有感覺(jué)。有用血管鉗分離的，但要注意，無(wú)論手指或鉗子分離不能粗暴。在胰腺上緣時(shí)，總有一膜狀物不易通過(guò)，一定要注意不能把門靜脈撕破，仔細(xì)區(qū)別是靜脈壁，還是結(jié)締組織膜。,②周圍分支：結(jié)扎切斷胰腺與腸系膜上靜脈和門靜脈間的分支，粗暴分離易損傷腸系膜上靜脈和門靜脈，一定要注意。在腸系膜上靜脈和門靜脈兩

12、側(cè)和后壁有小分支，此處?kù)o脈壁薄而脆，應(yīng)先結(jié)扎再切斷。腸系膜上靜脈前幾乎沒(méi)有靜脈分支，而兩側(cè)壁和后壁有細(xì)小靜脈分支入腸系膜上靜脈，看起來(lái)很細(xì)小，但撕斷出血也很兇，必須用無(wú)創(chuàng)針和5-0細(xì)線縫合止血。在分離胰腺溝突部時(shí)，這些細(xì)小靜脈應(yīng)一一結(jié)扎，并先結(jié)扎再切斷。當(dāng)腸系膜上靜脈和門靜脈損傷引起的兇猛出血，決不能盲腸鉗夾，應(yīng)在血管后用中食指抬起血管，在血管前用拇指壓迫出血處，吸凈積血，看清出血處止血或采取其他方法處理。,,③在分離胰腺與腸系膜上靜脈

13、時(shí)，如有出血又不知出血來(lái)源，應(yīng)很快切斷胰腺，暴露腸系膜上靜脈，看清出血處再止血。④斷胃：如胰腺與血管已能分離可斷胃，斷胃后胰腺顯露清楚，切斷胰腺較易，但一定要搞清能否切除胰腺，否則斷胃后，又需行胃腸吻合，而且胰腺還不能切除。,⑤胰腺鉤突部處理：要將鉤突部即腸系膜上靜脈和門靜脈后面部分，盡量切除徹底，如壺腹部癌并在較早期的病變，留下少許組織也無(wú)防，應(yīng)先結(jié)扎后切斷再結(jié)扎，否則回縮出血不易止血。⑥切斷胰腺：最好用辛氏鉗或用心耳鉗夾住切斷，

14、上下緣用7號(hào)絲線各縫一針結(jié)扎可止血，但不能把胰管縫住。,,⑦胰管在胰腺上1/3稍后方，如管口梗阻胰管多擴(kuò)張，斷胰腺時(shí)應(yīng)將胰管分出放入一硅膠管引流胰液。,5、幾種臟器的切除①胃遠(yuǎn)端切除：切除約60%，切斷胃后胰腺顯露良好。近端留作吻合，遠(yuǎn)端胃連同胰頭等一塊切除。,②膽總管切除：多數(shù)認(rèn)為在膽囊管下方1cm 切斷,也有認(rèn)為在膽囊管上方切斷。在切斷膽管時(shí)既要把腫瘤切除干凈，又要保留肝外膽管的長(zhǎng)度，以便容易吻合。另外梗阻黃疸開(kāi)腹后，如探查胰腺能

15、切除，可先將膽管切開(kāi)減壓，該處放一紗布?jí)浩龋屇懼粩嗔鞒?，在手術(shù)過(guò)程中使肝內(nèi)膽管減壓。不主張夾閉膽管。,③十二指腸切除：全部十二指腸切除，根據(jù)腫瘤部位及范圍和哪種方法吻合，再考慮切斷平面。④空腸切除：可切除從屈氏韌帶下10cm~15cm。⑤膽囊切除：多主張把膽囊切除。,6、重建：①順序：無(wú)論哪種術(shù)式，總是胃腸吻合口在膽腸、胰腸吻合口后面；②改良Cattell方式較簡(jiǎn)單；③胰管處理：最好埋入腸腔內(nèi)，多認(rèn)為先將胰管插入硅膠管引出

16、體外，愈合后拔管胰液流入腸腔可助消化。,④膽管與空腸吻合后，可用Y型管放入膽管上端，放入左右肝管，經(jīng)腸管內(nèi)潛行引出體外。⑤ 游離帶蒂大網(wǎng)膜，置于門靜脈和腸系膜上靜脈前面，可復(fù)蓋于血管表面，保護(hù)血管。,⑥吻合技術(shù)和方法；⑴胰腺與空腸吻合：可端對(duì)端、端對(duì)側(cè)吻合， 也和腸吻合基本相同，胰管引流；⑵膽腸吻合，端側(cè)一層吻合；⑶胃腸吻合：同胃大部切除；⑷空腸側(cè)側(cè)吻合；此吻合口也可不作。,（四）近年來(lái)胰十二指腸切除的一些改進(jìn)。1、

17、保留幽門胰十二指腸切除：這種術(shù)式符合生理要求，一定要保證幽門部供血良好；2、腸系膜上靜脈切除行血管移植術(shù)，腫瘤已侵犯靜脈，可連同靜脈切除，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。,3、TH膠栓塞胰管：這種方法使手術(shù)簡(jiǎn)化，不發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥，但沒(méi)有外分泌影響消化吸收，尤其脂肪的消化，發(fā)生脂肪瀉等。 4、全胰切除：腫瘤侵犯胰體部，其它處無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移可行全胰切除；,5、胰管引流：硅膠管插入胰管內(nèi)，在空腸潛行引出體外，可觀察引流量，方法較好。也有用一短管一

18、端插入胰管內(nèi)，一端放空腸內(nèi)。也有不放任何引流管者；6、套入式胰腸吻合；7、保留十二指腸的胰腺切除：胰頭癌無(wú)侵犯十二指腸者；,8、壺腹癌局部切除：適應(yīng)于①早期壺腹癌（T1N0M0）；②高令；③體質(zhì)較差。其優(yōu)點(diǎn)：①效果優(yōu)于Whipple手術(shù)；②術(shù)后并發(fā)癥少；③一年生存率二者同；④創(chuàng)傷?。虎菔中g(shù)方法簡(jiǎn)單；⑥危險(xiǎn)性小，但5年生存率較低。9、減少胰液分泌用善寧：在惡性腫瘤最好不用，在良性病變時(shí)可應(yīng)用。,六、并發(fā)癥及死亡率,為最大手術(shù)，也是危

19、險(xiǎn)性較大的手術(shù)，在那個(gè)環(huán)節(jié)上不注意都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)技巧。,1、胰瘺：胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，以前發(fā)生率高，一旦發(fā)生多數(shù)死亡，1991年國(guó)內(nèi)田雨霖報(bào)道，胰瘺發(fā)生7~23%，而死亡率50%，1995年國(guó)外報(bào)道胰瘺3.4~40%，死亡率60%。目前逐漸減少。2、膽瘺：較少，一組病例118例，膽瘺3例。,3、出血：腹內(nèi)出血11%，我們?cè)?jiàn)1例。4、膽道上行感染；5、其他：腸梗阻，腹腔膿腫等。