胰十二指腸切除手術(shù)體會(huì)

1、個(gè)人70例胰十二指腸切除手術(shù)小結(jié),于江濤 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科,肝膽胰病區(qū)工作總結(jié)及規(guī)劃,目前有30張床，科室年完成四類(lèi)肝膽胰大手術(shù)超過(guò)60例，常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡膽胰脾臟手術(shù)。新區(qū)規(guī)劃46張床，進(jìn)一步提升手術(shù)例數(shù)及手術(shù)范圍，擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展，晚期肝膽胰腺腫瘤的綜合治療。學(xué)科優(yōu)勢(shì)所在，腹腔鏡開(kāi)展范圍全廣，基礎(chǔ)雄厚，人才梯隊(duì)合理，大量高齡四類(lèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，消化科（ERCP），介入科（PTCD和TACE）開(kāi)展廣泛，協(xié)同效應(yīng)。,開(kāi)展手術(shù)

2、情況,聯(lián)合半肝切除的肝門(mén)膽管癌根治術(shù)，精準(zhǔn)解剖半肝切除，胰十二指腸切除術(shù)（每年20例左右），膽囊癌根治術(shù)...腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（2010年開(kāi)始），腹腔鏡下脾切除術(shù)（2010年開(kāi)始）腹腔鏡胰腺體尾部切除，膽囊癌根治術(shù)，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)，腹腔鏡下困難膽囊切除術(shù)...,精準(zhǔn)解剖的半肝切除,聯(lián)合半肝切除肝門(mén)膽管癌根治術(shù),復(fù)雜的膽總管囊腫切除,腔鏡下膽總管囊腫及胰腺手術(shù),腔鏡下的壞疽膽囊及脾臟手術(shù),胰十二指腸切除的適應(yīng)癥及禁忌癥

3、,胰腺頭部或頸部腫瘤十二指腸惡性腫瘤膽總管中下段癌慢性胰腺炎、胰管結(jié)石胰腺及十二指腸嚴(yán)重外傷,腫瘤全身轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯局部重要血管腹腔廣泛轉(zhuǎn)移全身情況差、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、重大器官功能衰退、不能耐受重大手術(shù)者,消化道重建方式,,淋巴結(jié)清掃范圍,1.經(jīng)典的淋巴結(jié)清掃范圍2.擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍,70例胰十二指腸切除術(shù),2009-2016年個(gè)人完成70例胰十二指腸切除術(shù)男42例，女28例，年齡

4、52-80歲，中位年齡64.5歲胰頭癌11例，膽總管下段癌37例，十二指腸乳頭癌20例，十二指腸腺癌1例，胰頭部特殊型惡性腫瘤1例70例中68例采用傳統(tǒng)的wipple術(shù)式，2例為保留幽門(mén)。,70例胰十二指腸切除術(shù),手術(shù)死亡1例，術(shù)后25天死于GDA出血肺部感染5例，切口感染2例，腹膜裂開(kāi)1例。無(wú)胃腸吻合口瘺，膽瘺5例；胰瘺18例，分別A級(jí)10例，B級(jí)6例，C級(jí)2例術(shù)后平均住院時(shí)間21天（12-28天）,個(gè)人進(jìn)展一,精

5、于術(shù)前術(shù)后管理 術(shù)前著重觀察術(shù)前一些指標(biāo)的觀察，如：前白蛋白，血K水平，肝功能，膽紅素。 術(shù)前花費(fèi)一到二周時(shí)間糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)控肝功能和前白蛋白水平及血K水平，如果患者納差，術(shù)前減黃。 術(shù)后監(jiān)控引流液淀粉酶情況，必要時(shí)及時(shí)沖洗，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,個(gè)人進(jìn)展二,手術(shù)中操作的精細(xì)和時(shí)間的縮短。 專(zhuān)門(mén)配了一套精細(xì)器械。 全層超聲刀的熟練使用。 可吸收線(xiàn)和無(wú)損傷線(xiàn)的使用。 新型負(fù)壓引流管的使用。

6、 手術(shù)時(shí)間從5-6小時(shí)到現(xiàn)在的3-4小時(shí)。,個(gè)人進(jìn)展三,快速康復(fù)理念和術(shù)后并發(fā)癥的減少。 縮短放置胃管時(shí)間。 早期下床活動(dòng)。 早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)。 放置較為輕柔的引流管以利于術(shù)后病人的 活動(dòng)。 負(fù)壓引流預(yù)防積液。,,一.術(shù)前膽道引流是否必要,70%的胰頭癌和絕大部分壺腹部腫瘤具有膽道梗阻癥狀對(duì)于術(shù)前膽道引流不同單位意見(jiàn)不一優(yōu)勢(shì)：緩解膽管炎，改善肝功能缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)

7、生率和圍手術(shù)期死亡率膽道引流患者膽道局部炎癥、水腫，可以導(dǎo)致胰腺組織充血壞死，增加了手術(shù)的難度。 我們的經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前發(fā)熱和營(yíng)養(yǎng)極差時(shí)選擇膽道引流,二.肝十二指腸韌帶的解剖體會(huì),術(shù)前明確血管有無(wú)變異及侵犯。術(shù)中以肝固有動(dòng)脈為導(dǎo)向，明確左右肝動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈，膽管以及門(mén)靜脈的走向。懸吊保護(hù)好上述管道后，充分清掃淋巴結(jié)締組織，骨骼化。,,,,三.鉤突部位區(qū)域淋巴結(jié)清掃,充分游離鉤突后方下腔靜脈前方間隙，要充分游離到下腔靜脈左側(cè)，以利于出

8、血控制。完整切除鉤突。充分顯露腸系膜上靜脈，了解腸系膜上動(dòng)脈的位置，清掃其左側(cè)超過(guò)180度淋巴結(jié)締組織。我們做的還只是標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃。,移除標(biāo)本后,,,,四.胰腸吻合方法的選擇,注意胰腺斷面的止血。注意胰腺導(dǎo)管的找尋，到其好發(fā)位置避免電刀的燒灼。吻合打結(jié)不要過(guò)緊，過(guò)密，以免胰腺缺血壞死和術(shù)后水腫的滲漏。我們現(xiàn)在選擇的方式是胰管-空腸端側(cè)吻合。胰腸吻合的方式有很多種，自己最熟練的是最好的。,胰腸吻合方

9、式,胰腺空腸吻合VS.胰管空腸粘膜吻合09年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例（97/100），胰瘺發(fā)生率無(wú)差異（p<0.05）11年Meta分析，包括3項(xiàng)RCT研究434例（215/219），胰瘺、死亡及再次手術(shù)率無(wú)差異（p<0.05） Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009;

10、 208:738. Yang SH，et al. World J Surg 2011; 35(10):2209.,,,五.胰瘺漏及出血的處理,合理熟練的吻合操作放置適合的通暢引流（沖洗）術(shù)中對(duì)GDA的保護(hù)和術(shù)畢肝園韌帶的包繞術(shù)后的嚴(yán)密觀察及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后介入科的配合，介入下的止血操作的熟練及經(jīng)驗(yàn)的積累可以最大限度的減少患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,問(wèn)題一：胰瘺，