胰十二指腸切除術(shù)42例臨床分析.pdf

1、目的:胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療壺腹周?chē)耙饶懡Y(jié)合部腫瘤的首選方法。隨著外科手術(shù)技術(shù)及藥物治療效果的提高,手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率已明顯改善。本文就42例PD病例的臨床資料和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、討論,以提高對(duì)PD的認(rèn)識(shí),探討降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的措施。
　　 方法:選取2008年3月～2010年2月本人于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院所見(jiàn)42例行PD治療的患者,整理分析其臨床資料。男性2

2、7例,女性15例;年齡37～74歲。其中膽總管下段癌18例,壺腹癌14例,胰腺癌5例,十二指腸癌2例,膽囊癌1例,均經(jīng)病理診斷證實(shí)。伴有膽石癥4例;高血壓6例;糖尿病5例。最主要癥狀為黃疸(85.7％),術(shù)前總膽紅素平均值為190.1mmol/L。其中11例(26.2％)存在低蛋白血癥。診斷方法:CT檢查確診率為95.0％(38/40),超聲為73.8％(31/42);9例行腹部磁共振;11例行ERCP。施行術(shù)前減黃10例(23.8％)

3、。手術(shù)方法:標(biāo)準(zhǔn)PD,1例下腔靜脈受累部分切除并修補(bǔ),1例侵犯門(mén)靜脈行端端吻合。胰腸吻合術(shù)式:胰腸端端套入式23例(54.8％),胰腸捆綁式11例(26.2％),胰腸端側(cè)粘膜吻合8例(19.0％)。
　　 結(jié)果:各例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間平均為5.5h。圍手術(shù)期死亡率為2.4％(1/42)。本組病例中10例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率23％,其中胰瘺發(fā)生率4.8％(2/42);膽瘺發(fā)生率9.5％(4/42);術(shù)后出血發(fā)生率7.1％(3/

4、42);肺部感染發(fā)生率4.8％(2/42);切口感染發(fā)生率2.4％(1/42)。
　　 討論:PD治療范圍主要包括:膽總管中下段、胰頭、壺腹周?chē)?、十二指腸的惡性腫瘤;胃癌、結(jié)腸癌等侵及胰頭十二指腸;嚴(yán)重的胰頭、十二指腸損傷等。有人認(rèn)為PD應(yīng)僅限于惡性腫瘤的治療,但我們體會(huì)不應(yīng)僅僅局限于惡性疾病,在一些開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)條件成熟的醫(yī)院應(yīng)放寬切除的指征是可行的。
　　 運(yùn)用輔助檢查實(shí)現(xiàn)早期正確診斷非常重要。影像學(xué)檢查可以提示病變的

5、存在與部位,而且可以了解有無(wú)轉(zhuǎn)移,能否作根治性切除。實(shí)驗(yàn)室檢查中以肝功能較為重要,梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主,血清總蛋白尤其是血清白蛋白是評(píng)估肝功能的重要指標(biāo),還提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好壞,有文獻(xiàn)指出術(shù)前低蛋白血癥與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。血清腫瘤標(biāo)志物是多種惡性腫瘤的診斷依據(jù)。
　　 圍手術(shù)期合并癥的處理對(duì)患者順利恢復(fù)非常重要,主要包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭和凝血功能障礙等。本組6例伴有高

6、血壓均控制至160/90mmHg以下穩(wěn)定后再行手術(shù)。術(shù)后早期給予心電監(jiān)測(cè)并監(jiān)測(cè)血壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理心腦血管并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)疾病主要為術(shù)后肺部感染,術(shù)后早期使用化痰及祛痰藥物等積極的處理措施避免其發(fā)生。5例伴有糖尿病,術(shù)前3d開(kāi)始用正規(guī)胰島素控制血糖,并穩(wěn)定1周后手術(shù)。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖,并根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素用量。對(duì)于低蛋白血癥,術(shù)前積極糾正,術(shù)后定期復(fù)查,及時(shí)補(bǔ)充。伴有營(yíng)養(yǎng)不良者,可輔以胃腸外營(yíng)養(yǎng),并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。1例死亡

7、原因?yàn)樾g(shù)后肝腎功能衰竭。梗阻性黃疸可導(dǎo)致淤膽性肝硬變,術(shù)前應(yīng)高蛋白飲食,補(bǔ)充維生素,保肝藥物治療,改善肝功能。術(shù)后應(yīng)常規(guī)觀察尿量、尿素氮及肌酐值。術(shù)前有出血傾向者,要糾正凝血因子合成障礙,使凝血酶原活動(dòng)度接近正常。
　　 梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體有極大的影響,行術(shù)前減黃理論上可以降低手術(shù)的并發(fā)癥以及死亡率。本組共有10例(23.8％)施行術(shù)前減黃,其中7例行ENBD,3例行PTCD,均效果明顯,患者一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝功能均明顯改善。

8、我們體會(huì)PTCD較ENBD,無(wú)論是操作可行性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率還是費(fèi)用、術(shù)后維護(hù)等方面均有其優(yōu)勢(shì)。
　　 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理是提高手術(shù)治愈率的根本,包括胰膽瘺和術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。胰瘺是PD最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的并發(fā)癥,是引起術(shù)后病人死亡的重要原因。選擇合適的胰腸吻合術(shù)式,合理放置引流管并通暢引流,對(duì)預(yù)防和治療胰瘺發(fā)生有重要作用。另外術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)以及選擇其熟悉的術(shù)式,也是減少手術(shù)并發(fā)癥重要原因。若有胰瘺發(fā)生,則應(yīng)延長(zhǎng)拔出腹腔引

9、流管的時(shí)間,利用其引流和沖洗,并合理使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物,積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持,減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例胰瘺發(fā)生率為4.8％,經(jīng)保守治療4周左右,痊愈出院。膽漏主要是引流不暢和吻合技術(shù)造成的。膽腸吻合采用T型管行體外引流膽汁,減輕吻合口的張力對(duì)減少膽瘺有重要作用。要注意其與胰瘺常伴隨存在,不可忽視。術(shù)后出血常見(jiàn)為手術(shù)創(chuàng)面和胃腸吻合口出血,術(shù)中要嚴(yán)密止血,術(shù)后應(yīng)密切觀察胃管、T管及腹腔引流管等引流情況,術(shù)后常規(guī)使用抑制胃酸藥物,預(yù)防發(fā)