醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1、第二十一章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄,教學(xué)目標(biāo),1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法,醫(yī)療與護(hù)理文件,醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料,醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。,醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由

2、護(hù)士負(fù)責(zé)書寫,它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分,為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管,第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管,醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄,,是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載,是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材,是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料,是法律上的證明文件,是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的

3、依據(jù),是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的 標(biāo)志之 一,及時、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、完整、內(nèi)容簡明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語確切,,字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字,采用國家法定的計(jì)量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字,眉欄、頁碼、日期時間填寫完整記錄者要簽全名,按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫,門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。,,住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄

4、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等,住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時放回原處,患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū),病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失,出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室,按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管,,住院期間病歷排列順序,體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄,會診記錄各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門診病歷,出院病歷排列順序,

5、住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查 病程記錄,各種檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 治療記錄單 體溫單,第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫,,醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報(bào)告等,患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章,體溫單,用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如

6、液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等。,為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面,眉欄項(xiàng)目,用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號,填寫入院日期一欄時每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天 只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日,40~42℃之間,用紅鋼筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。 如入院于十點(diǎn)十五分； 手術(shù)于十一點(diǎn)。,

7、入院于十點(diǎn)十五分,手術(shù)于十一點(diǎn),T、P、R、BP,體溫脈搏繪制曲線 曲線的繪制方法 詳見第六章。,34℃以下,一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計(jì)量單位,內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等,呼吸、血壓 記錄方法詳 見第六章,尿量與出入液體量 記前一日24h的總量,大便次數(shù) 每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記

8、“1” 大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示,手術(shù)（分娩）天數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天 如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。,體重 以kg計(jì)算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次,頁數(shù) 逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,,,34℃以下,呼吸、血壓 記錄方法見第六章 尿量與出入液體量記前一日24h的總量,醫(yī) 囑 單,醫(yī)

9、囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用,也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù),護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等,,醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名,醫(yī)囑的種類,,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑,臨時備用 醫(yī)囑,長期醫(yī)囑,有效時間

10、超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止,如內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食安茶堿0.1 T.i.d,臨時醫(yī)囑,有效時間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間,如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌腸 at 8Pm,,,長期備用醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑：（p. r .n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n,,,臨時備用醫(yī)囑,臨時備用醫(yī)囑：（s .o

11、 .s）12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03 p.o s.o.s,醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑處理原則：,臨時醫(yī)囑,執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”,執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名,將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時間（無關(guān)的字不抄）,抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”,,臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）,不需要時，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理

12、。,,,,長期醫(yī)囑,用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√,長期醫(yī)囑,再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內(nèi)寫清開始日期和時間,抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“√”,停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”,然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“√”,通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出

13、院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室,通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slip sent 表示通知單已送出。）,,長期備用醫(yī)囑(p.r.n),處理方法同長期醫(yī)囑 （1~4） 每執(zhí)行一次 在臨時治療欄內(nèi)記錄一次,重整醫(yī)囑,凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應(yīng)進(jìn)行整理,即在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”,再將需要繼續(xù)執(zhí)

14、行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。,,轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑,在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。,手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑,按臨時醫(yī)囑（1）處理,執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi),除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑的第一項(xiàng)外均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時間,然后在醫(yī)囑本的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“√”,藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑,青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性 藍(lán)色（—）

15、表示陰性,分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)。,記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”,注意事項(xiàng),醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效,在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時補(bǔ)寫醫(yī)囑,對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚 后再執(zhí)行,凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明,醫(yī)囑應(yīng) 每班、每日

16、、每周、 每月查對查對后簽日期、 時間和全名,附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開 出、執(zhí)行與抄寫過程中均 使用了電子計(jì)算機(jī)，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。,治療記錄,用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應(yīng)注意,用藍(lán)鋼筆填寫,所有醫(yī)囑應(yīng)按時間順序填寫,相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫,病室交班報(bào)告,病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告

17、，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。,接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行,書寫要求,在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫,內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出,字跡清楚、端正、不隨意涂改,日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名,書寫順序,填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。,

18、,,,根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 離開病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入 重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、 有異常情況,每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷； 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 危重患者在診斷下面用紅鋼筆 分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、 “生產(chǎn)”、“※”。 第一行寫生命體征 如T、P、R、 BP、瞳孔、

19、意識,,,書寫內(nèi)容 …1,出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。,,,書寫內(nèi)容 …2,新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應(yīng)報(bào)告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。,,,書寫內(nèi)容 …3,已手術(shù)的患者 報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用

20、情況等。,,,書寫內(nèi)容 …4,準(zhǔn)備手術(shù)的患者 報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。,,,書寫內(nèi)容 …5,產(chǎn) 婦 產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。,,,書寫內(nèi)容 …6,危重的患者 報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。,,,書寫內(nèi)容 …7,病情有突然變化的患者