抗菌藥物不良反應上傳

1、xxxxxxx醫(yī)院 xxx,抗菌藥物不良反應及處理,為什麼要合理應用抗菌藥物,不合理應用抗菌藥物使 不良反應發(fā)生率增加不合理抗菌藥物應用使 細菌耐藥性增加不合理抗菌藥物應用使 病人經(jīng)濟負擔增加,抗生素發(fā)展的黃金期上世紀最重要的醫(yī)學貢獻很多制藥公司投資研發(fā)抗生素11 種類抗生素>270 種抗生素在臨床應用,20世紀,,常見引起不良反應的藥物分布比例,醫(yī)藥導報.2002,21:100

2、,,常見的引起不良反應的抗菌藥物分布,藥源性危害(Drug misadventure 藥害) 指藥物不良反應(Adverse drug reaction, ADR)和不合理用藥所致的藥物毒副反應,輕則引起不適,重則可致命。不良反應 (adverse reactions ADR) 含義較廣,包括 “狹義的副作用” ﹑毒性反應﹑變態(tài)反應﹑后遺癥﹑三致作用等。 主要討論毒性反應﹑變態(tài)反應和二重感染不良事件(

3、 adverse event ADE ) 用藥后出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學事件。不良反應≠不良事件!!,幾個概念,ADR是指為了預防、診斷或治療人的疾病,改善人的生理功能而給予正常劑量的藥品所出現(xiàn)的有害且非預期的反應。 不包括 過量、濫用或用藥不當。 包括: 副作用、毒性作用、后遺效應、繼發(fā)反應、過敏反應、特異性遺傳素質(zhì)、二重感染、藥物依賴性、致畸作用、致癌作用、致突變作用等,WHO對ADR的定義,抗菌藥物不良反應大事件,磺胺酊

4、劑與腎功能衰竭氯碘羥喹（Clioquinol）與亞急性脊髓視神經(jīng)病酮康唑 引起嚴重肝損害，死亡鏈霉素……,藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法,中華人民共和國衛(wèi)生部國家食品藥品監(jiān)督管理局 2004年3月4日發(fā)布,,①上市≤5年一切新藥的ADR； ②上市>5年的嚴重/不尋常ADR（致死、致 殘、致癌、致畸、致敏、致生命危險）； ③ 藥物相互作用（DI）； ④ 孕婦/哺育期用藥； ⑤

5、 精神依賴性ADR及撤藥反應。另外新增加的3點是： ⑥ 某種已知ADR發(fā)生率上升； ⑦ 用藥差錯（Medication error,ME）尤其是劑量過大的AE； ⑧ 藥品缺乏療效或觀察到該藥存在缺陷的疑點。,哪些情況要報告？,新的藥品不良反應：是指藥品說明書中未載明的不良反應。即說明書是判斷某不良反應是否為新的藥品不良反應的唯一依據(jù)。藥品嚴重不良反應/事件：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應： 1、引起死亡；

6、2、致癌、致畸、致出生缺陷；3、對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的 傷殘；4、對器官功能產(chǎn)生永久損傷；5、導致住院或住院時間延長。,A(Augmented)類反應 最常見類型 劑量相關 可預知 發(fā)生率高,死亡率低 包括副作用、毒性反應、首劑反應、繼發(fā)反 應、三致(致癌、致畸、致突變)、依賴性等　B(Bugs)類反應　 二重感染或菌群交替癥 可預測的。,ADR分

7、類及其發(fā)生機制,C (Chemical)類反應 　化學刺激反應 取決于藥物或賦形劑的化學性質(zhì)而非藥理學性質(zhì)。 反應多相似 嚴重程度主要與藥物濃度有關。 典型表現(xiàn)F (Familial)類反應 家族性反應或特異性反應。 遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏 與藥物的藥理作用完全不同，發(fā)生在敏感個體中。 遺傳性變性血紅蛋白血癥 G-6-PD缺

8、乏的病人,H (Hypersensitivity)類反應　 藥物變態(tài)反應，次常見 抗原與抗體反應 難預測,與劑量無關 按其發(fā)病機制分： I型變態(tài)反應(速發(fā)型 過敏性休克) Ⅱ型變態(tài)反應(溶血性貧血) Ⅲ型變態(tài)反應(免疫復合物型 血清病樣 反應、藥物熱) Ⅳ型變態(tài)反應(遲發(fā)型 接觸性皮炎)和其

9、 他變態(tài)反應,定義：藥物引起的生理﹑生化等功能異常和（或）組織﹑器官等的病理改變，其嚴重程度隨劑量增大和療程延長而增加。發(fā)生機制：藥物的化學刺激﹑人體細胞蛋白質(zhì)合成或酶系功能受阻﹑宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)而誘發(fā)。最常見主要表現(xiàn)在腎﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑肝﹑血液﹑胃腸道﹑給藥局部等,毒性反應,腎毒性相當常見輕重不一病理腎毒性的最早表現(xiàn)為蛋白尿和管型尿，尿量可無明顯改變，繼而尿中出現(xiàn)紅細胞，尿量改變（增多或減少） ﹑pH改變（大多

10、自酸性轉(zhuǎn)為堿性） ﹑腎功能減退﹑尿鉀排出增多等一般于給藥后3~6日發(fā)生，停藥后5日內(nèi)消失或逐漸恢復，少數(shù)出現(xiàn)急性腎衰﹑尿毒癥等,毒性反應(腎),氨基糖苷類：腎毒性與藥物積聚量成正比; 老年人、脫水者、兩種以上腎毒性藥物聯(lián) 用易發(fā)生, 慶大霉素較阿米卡星和奈替米星更易發(fā)生多粘菌素類: 均有腎毒性,常用量即可引起兩性霉素B:多種腎損害，發(fā)生率高 ， 可影響濃縮功能而出現(xiàn)腎性尿崩；

11、 劑量較大時可導致不可逆急性腎衰萬古霉素：主要損及腎小管，腎毒性發(fā)生率5 ％，與慶大霉素合用增至30％以上,發(fā)生腎毒性的抗菌藥物,頭孢菌素類：一代有一定腎毒性， 與其他腎毒性藥物合用時尤宜注意青霉素類： 甲氧西林主要引起急性間質(zhì)性腎炎，與劑量無關，發(fā)生率 10－15％；氨芐西林、阿莫西林偶可引起四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素加重腎損害磺胺：血尿、梗阻性腎病、少尿、急性腎衰、 間質(zhì)性

12、腎炎、腎小球腎炎等利福平：間質(zhì)性腎炎，可能有免疫因素參與,腎功能不良病人抗菌藥物的使用,盡量避免使用腎毒性藥物應按腎功能減退程度減量盡量選用不經(jīng)腎排泄、低毒的品種,內(nèi)生肌酐清除率Ccr,男 ＝,140 —年齡血肌酐,標準體重(kg)72,×,,,,女= 0.8 ×男,減 量 法,輕度腎功能損傷2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10,,中樞神經(jīng)系統(tǒng),毒性反應（神經(jīng)精神系統(tǒng)）,泰能、

13、氟喹諾酮,鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入青霉素類、氨基糖苷類、多粘菌素、兩性霉素B等,“青霉素腦病”：用藥后24 ~ 72h內(nèi)出現(xiàn),腦神經(jīng) 氨基糖苷類損害第八對腦神經(jīng)及耳毒性， 新霉素和卡那霉素對耳蝸毒性較強， 鏈霉素和慶大霉素對耳前庭損害較著。神經(jīng)肌肉接頭 氨基糖苷類、多粘菌素可引起肌肉麻痹，林可 霉素、四環(huán)素偶可引起。周圍神經(jīng)： 鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素、異煙

14、 肼、硝基呋喃類、乙胺丁醇等可引起周圍神經(jīng)炎精神癥狀： 氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、異煙肼有時可引起 鏈霉素和四環(huán)素偶可引起,機制：中毒、過敏、對代謝酶的影響四環(huán)素類：急性、亞急性脂肪肝紅霉素酯化物：膽汁淤積性黃疸，發(fā)生率較高。磺胺：嚴重者可致急性、亞急性肝壞死抗結核藥：異煙肼、利福平、PAS、吡嗪酰胺等呋喃唑酮、呋喃妥因：膽汁淤積，主為免疫反應兩性霉素B：其他：如Β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、林可霉素

15、 類、大環(huán)內(nèi)酯類、灰黃霉素均可引起，表 現(xiàn)為一過性或短暫的轉(zhuǎn)氨酶升高,毒性反應（肝臟）,貧血：氯霉素 紅細胞生存抑制；再障； G－6－PD缺乏所致貧血 磺胺、呋喃類 G－6－PD缺乏所致貧血 兩性霉素B 溶血 Β－內(nèi)酰胺類 溶血性貧血，由頭孢菌素引起 者直接Coombs多陽性

16、白細胞減少和血小板減少：氯霉素 白細胞減少 頭孢菌素 血小板減少，與免疫機制有關凝血機制異常：Β－內(nèi)酰胺類 抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生維 生素K的菌群,凝血酶原合成減少,凝血因子 水平降低,血小板凝集功能障礙。,,,,,,,毒性反應（血液系統(tǒng)）,大多數(shù)抗菌藥物均可引起化學性刺激或腸道菌群失調(diào)四環(huán)素類最常見，大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺等,毒性反應（胃腸道）,毒性反應（局部）

17、,肌注后局部疼痛伴硬結如青霉素鉀鹽血栓性靜脈炎:靜脈濃度過高速度過快引起,如紅霉素吸入濃度過高,引起上呼吸道刺激癥狀,如氨基糖苷類、兩性霉素B 等,新生兒可能發(fā)生的不良反應,藥物在妊娠期應用的危險性分級----美國藥品食品管理局(FDA),A類：可能對胎兒影響甚微 B類：在動物中研究無危險性,但人類研究資料不 充分;或?qū)游镉卸拘?但人類研究無危險性。 C類：動物研究顯示毒性,人體研究資料不充分,

18、 權衡利弊后方可使用 D類：已證實對人類有危險性,但仍可能受益 X類：致畸,禁用于妊娠或?qū)⑷焉锘颊?妊娠期抗菌藥物使用,妊娠早期避免使用 甲氧芐啶 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金剛烷胺 利巴韋林 妊娠后期避免使用 磺胺類 氯霉素妊娠全期避免使用 四環(huán)素類 氨基糖苷類 喹諾酮類 (去甲)萬古霉素 異煙肼 TMP 紅霉素酯

19、化物 磺胺類 碘苷 阿糖腺苷 呋喃妥因權衡利弊后慎用 氨基糖苷類 異煙肼 氟胞嘧啶 酮康唑 氟康唑妊娠全期可以使用 青霉素類 頭孢菌素類其他B－ 內(nèi)酰胺類 磷霉素 林可霉素類 (注：危險性分類為B級),熟悉藥物的毒性反應及防治對策；掌握合理劑量、療程、給藥途徑及配伍禁忌，及時停藥慎用毒性較強抗菌藥，尤其老年人、嬰幼兒、孕婦輕度對癥

20、處理，中重度及時減量、停藥或改藥，必要時加腎上腺皮質(zhì)激素除少數(shù)例外，避免在鞘內(nèi)腦室內(nèi)注藥；胸腹腔、關節(jié)腔內(nèi)注藥一般無必要氨基糖苷類、氟喹諾酮類、泰能靜滴速度宜慢，一次給藥1h以上鏈霉素致手足及口周麻木用鈣劑減輕癥狀；異煙肼致周圍神經(jīng)炎用維生素B6等,毒性反應的防治原則,常見不良反應之一皮疹最多見，其他有過敏性休克、血清病型反應、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等發(fā)病機制：Ⅰ型變態(tài)反應：過

21、敏性休克、支氣管 哮喘、喉頭水腫、蕁麻疹等 Ⅱ型變態(tài)反應：溶血性貧血、白細胞減 少、血小板減少 Ⅲ型變態(tài)反應：血清病樣反應 Ⅳ型變態(tài)反應：接觸性皮炎,變態(tài)反應,過敏性休克：青霉素最多見，氨基糖苷類、磺胺、 四環(huán)素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、利 福平等也可發(fā)

22、生。 發(fā)生率0.004％－0.015％，病死率5％－10％ 發(fā)生迅速，可在注射針頭未拔出即可發(fā)生，也可 皮試時出現(xiàn)，半數(shù)在注射后5分鐘內(nèi)發(fā)生，30分鐘 內(nèi)發(fā)生者占90％ 成年人多見 各種用藥途徑均可發(fā)生，以注射多見 臨床癥狀：呼吸道阻塞癥狀；微循環(huán)障礙癥狀； 中樞神經(jīng)性癥狀；皮膚過敏

23、反應,變態(tài)反應反應表現(xiàn)及防治,,,搶救：分秒必爭、就地搶救，切忌遠道運送! 首選腎上腺素，0.1％0.5~1.0mL皮下或靜脈 血管活性藥、擴容、腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥 喉頭水腫嚴重時及早做氣管切開術,,,防治：詢問有無藥物過敏史及家族史 有無變態(tài)反應性疾病史 皮試，青霉素類停用7天（小兒3天）以上 重做皮試

24、 用藥后觀察30分鐘,藥物熱：潛伏期一般7－12天，短至1天，長達數(shù)周；弛張熱或稽留熱；多伴皮疹；停藥后2－3天內(nèi)大多可以退熱 藥熱的主要診斷依據(jù)為： (1) 用藥后感染得到控制，但體溫反而上升， 退熱藥常無作用； (2) 體溫雖高，但一般情況良好； (3) 伴有皮疹或嗜酸粒性細胞增多； (4) 停用抗菌藥物后體溫可于1～2日內(nèi)迅速降。,皮疹：各型皮疹；多于治療后10

25、天左右出現(xiàn)；對再次接觸者，數(shù)小時到1-2日內(nèi)迅速出現(xiàn)；一般持續(xù)5－10天后消退，停藥后1－3天內(nèi)迅速退清。青霉素發(fā)生率1－2％，鏈霉素5％，氨芐西林口服7％、注射10％以上，磺胺1.5－2％。 處理：停藥，抗過敏治療血清病樣反應： 常見，多較輕，不需特殊處理,使用抗結核藥72小時后出現(xiàn)的皮疹,血管神經(jīng)性水腫：青霉素嗜酸性粒細胞增多癥：多與其他變態(tài)反應同時出現(xiàn)接觸性皮炎：與青霉素、鏈霉素經(jīng)常接觸者，一般 于接觸

26、后3－12個月內(nèi)發(fā)生感光反應：光敏感，見于四環(huán)素類、青霉素類、 頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氯霉素等，表現(xiàn)為日光灼傷，暴露部位紅、腫、熱、痛、水皰和滲液其他：如再障、溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少、膽汁淤積性黃疸、間質(zhì)性腎炎等,定義:也稱菌群交替癥, 是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新感染主要致病菌:革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌等引起的感染有:口腔感染、腸炎或肛周炎、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎（如真

27、菌性肺炎） 、尿路感染、敗血癥等發(fā)生率約2-3%,一般出現(xiàn)于用藥3周內(nèi)多見于長期應用廣譜抗菌素、嬰兒、老年人、有嚴重原發(fā)病、免疫功能低下、腹部大手術者二重感染的特點：隱蔽性、復雜性、麻痹性、誤導性、難治性。,二重感染,,常見抗菌藥物不良反應,β-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應,神經(jīng)、精神系統(tǒng)反應　 “青霉素腦病”;鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入；普魯卡因青霉素；所有高濃度β-內(nèi)酰胺類抗生素均可引起癲癇發(fā)作。低鉀血癥　血液系統(tǒng)　偶可引起溶血性貧血、白

28、細胞或血小板減少。頭孢孟多、頭孢哌酮及拉氧頭孢引發(fā)的出血反應也屢見報道。戒酒硫樣反應,氟喹諾酮類(FQNS)不良反應,不良反應與藥物分子結構有密切關系。常見不良反應神經(jīng)系統(tǒng)(1)顱內(nèi)壓增高 (2)驚厥、抽搐和癲癇 (3)錐體外系癥狀 (4)精神癥狀(5)周圍神經(jīng)炎骨關節(jié)反應腱破裂及橫紋肌溶解癥　心臟毒性　低血糖斑丘疹，光敏性皮炎,1、腎毒性： 2、神經(jīng)系統(tǒng)： （1）感覺障礙 (2）神經(jīng)肌肉阻

29、滯 （3）腦膜刺激癥 （4）耳蝸和前庭神經(jīng)損害： 3、局部刺激癥狀： 4、其它：[變態(tài)反應] 1、注射給藥可見面部潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、支氣 管哮喘和藥熱，偶發(fā)過敏性休克。 2、萬古霉素可引發(fā)紅頸或紅人綜合癥。,多肽類ADR,嚴格掌握應用指針，減少用藥種類 患者用藥1－5種，ADR發(fā)生率3.8％； 6－15種，為28％;

30、 ≥16種，為84％熟悉藥物的ADR ，結合病理、生理給藥，注意特殊人群的用藥減少不必要的合并用藥定期監(jiān)測可能嚴重影響肝腎功能的藥物注意藥物的遲發(fā)性反應,AＤＲ預防,臨床醫(yī)師謹記：抗菌藥物是“雙刃劍”！,①醫(yī)師:②藥師：交待并注明用藥劑量和方法。 對應定期監(jiān)測的藥物 對已發(fā)生過ＡＤＲ患者應囑咐③患者: 向醫(yī)師講明用藥和家族ＡＤＲ史 仔細閱讀藥品說明書