下肢動脈粥樣硬化疾病診治指南及更新

1、下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南,下肢動脈疾?。↙ower extremity arterial disease，LEAD）:下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。,下肢動脈疾病患者同時也可能存在心臟和腦血管的動脈粥樣硬化。

2、有明確的證據(jù)證實，下肢動脈疾病患者心血管事件的風(fēng)險增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多項指南將包含下肢動脈疾病在內(nèi)的周圍動脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標(biāo)等同于冠心病患者。,LEAD的主要病因是動脈粥樣硬化，致動脈粥樣硬化的危險因素如吸煙、糖尿病、血脂異常、高血壓、高齡。吸煙和糖尿病對下肢動脈疾病的影響最明顯。下肢動脈疾病的其他病因包括動脈瘤、血栓栓塞、炎癥或創(chuàng)傷、囊腫、筋膜室綜合癥或先天異常。,患LEAD的

3、高危人群,1.年齡≥70歲；2.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；3.年齡＜50歲，有糖尿病和一項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年；4.勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；5.下肢脈搏檢查異常；6確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病。,下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）臨床特點,（一）典型癥狀：下肢動脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床 特點分為下列四類。,無癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)

4、： 部分下肢周圍動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如： ①站立平衡能力減弱； ②由坐姿起立的時間延長； ③步行速度減緩，步行距離縮短。,間歇跛行 (intermittent claudication)：定義：勞力時由于活動誘發(fā)的缺血所致的局限與特定肢體肌群的疲乏、不適、或單純疼痛。（1）下肢疼痛的發(fā)生特點： ① 步行一段距離時發(fā)

5、生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一 個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。 ② 疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。 ③ 病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。,（2）癥狀與病變部位：①髂動脈的閉塞性病變可致髖部、臀部、大腿部及小腿部疼痛②股動脈與腘動脈的閉塞性

6、病變通常導(dǎo)致小腿部疼痛。③脛動脈的閉塞性病變可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見。,髖部、臀部、大腿部及小腿部,小腿部疼痛,小腿部疼痛,小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見,嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）嚴(yán)重的肢體灌注不足引起長期的缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽如不進行有效治療，6個月內(nèi)常需進行截肢手術(shù)。靜息疼痛：①患者不適通常在臥位時加劇，在肢體下垂時減輕。②嚴(yán)重CLI患者的生活質(zhì)量可比末期癌癥

7、患者還差。④一些同時有糖尿病和CLI的患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的CLI與組織壞死，但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn)。,急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI) 無脈、蒼白、麻木、運動障礙和厥冷是急性肢體缺血的典型特征性表現(xiàn)。⑴缺血早期皮膚蒼白，之后皮膚常為紫紺。 ⑵厥冷是一個典型癥狀，尤其是在對側(cè)肢端溫暖時。⑶急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點間識別力、振動覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺

8、壓力覺。⑷運動能力的喪失表明嚴(yán)重威脅肢體的缺血。持續(xù)疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識別集體處于缺失危險的最重要的特征。⑸肌強直、觸痛和被動運動痛是嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，預(yù)示著組織缺失。,診斷下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）的輔助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）：ABI的測量方法是，患者仰臥休息10分鐘后，測量的足背動脈或脛后動脈的收縮壓與較高一側(cè)的肱動脈的收縮壓之比。2011 版指南建議，所有

9、疑為下肢動脈疾病者均應(yīng)接受靜息踝臂指數(shù)（ABI） 檢查，包括勞力性腿部不適、傷口不愈合、年齡≥ 65 歲、年齡≥ 50 歲但伴吸煙或糖尿病的個體。,2.趾肱指數(shù)（TBI）,許多長期患糖尿病、年老以及終末期腎病正在透析的患者因為血管中層的鈣化，下肢動脈僵硬，ABI值異常升高，或測得的下肢收縮壓異常升高。此時，可以通過測定趾收縮壓和趾臂指數(shù)（TBI）進行下肢動脈疾病的診斷。測量時需要在大腳趾或第二腳趾的近端放置一個小咬合袖帶，用一種體積

10、描記檢測裝置測定趾搏動的變化（代表收縮灌注壓）。TBI＜0.7即可診斷下肢動脈疾病,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ABI正常值為1.00~1.40 ① 靜息ABI≤0.9：通常可確診LEAD。② ABI 0.41～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾病；③ ABI≤0.4：提示重度周圍動脈疾病；④ ABI＞1.4：需進一步檢查是否存在周圍動脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.91～0.99：屬臨界值，需行平板運動試驗。,

11、ABI運動試驗：① 平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達到限定時間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1min ABI下降20％可診斷LEAD。 ② 六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多

12、普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期,（一）、下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.70，運動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像

13、學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。,2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 包括提示肢體危險的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白 (pain, paralysis, paresthesias, pulselessness, and pallor)。 臨床診斷動脈栓子的根據(jù)： （a）突然發(fā)病或癥狀突然加重， （b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動、嚴(yán)重的擴張性心肌病、室壁

14、瘤、大動脈或鄰近動脈的動脈粥樣硬化斑塊、大動脈或動脈瘤血管壁血栓）， （c）先前無跛行或其他動脈閉塞癥狀，或 （d）正常動脈搏動和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。,（二）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）嚴(yán)重程度臨床分期,國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法,下肢動脈粥樣硬化

15、疾?。↙EAD）治療原則,去除危險因素,患者教育改善生活方式（戒煙，酒，運動，減重，食療）步行鍛煉足部保健,LEAD的藥物治療,控制危險因素（高血壓，高血脂，高血糖）藥物抗血小板藥（阿司匹林，氯吡格雷)改善跛行藥（西洛他唑,己酮可可堿)治療嚴(yán)重肢體缺血藥（前列腺素E1）溶栓藥物 （尿激酶，鏈激酶，阿替普酶等）,戒煙：除非有禁忌癥，否則應(yīng)提供≥1種如下藥理學(xué)戒煙治療：伐尼克蘭，安非他酮及尼古丁替代治療（證據(jù)等級：A）。

16、調(diào)脂：口服他汀類藥物使LDL－C降低到≤2.0mmoL/L。降壓：非糖尿病的下肢動脈疾病的患者血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。高選擇β阻滯劑不是外周動脈疾病患者的禁忌降糖：糖化血紅蛋白保持在7.5％以下，血糖6.1mmoL/L以下，65歲以上患者可酌情放寬?？寡“澹嚎寡“逯委熯m用于降低有癥狀的動脈粥樣硬化性下肢PAD患者（證據(jù)等級：A）或ABI≤0.90的無癥

17、狀患者（證據(jù)等級：C）發(fā)生心肌梗死、卒中和血管性死亡的風(fēng)險。合適的抗血小板治療包括阿司匹林（75~325 mg/d）和（或）氯吡格雷（75 mg/d），但不包括華法林，后者可增加出血風(fēng)險（證據(jù)等級：B）。行走鍛煉：每次至少30～45分鐘，至接近最疼痛的程度，每周至少3次，至少12周。,LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險，其效果確切、安全（IA）。對于接受髂骨下動脈重建術(shù)的P

18、AD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）,阿司匹林,對于無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的LEAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。對阿司匹林不耐受患者，應(yīng)用氯吡格雷（1B）,氯吡格雷,對中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無效（改變危險因素或運動療法）而且沒有外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委煹闹刚鳎ㄗh應(yīng)用西洛他唑（1A）。對輕度間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑（2A）。200

19、 mg, 一日兩次,西洛他唑,已酮可可堿,己酮可可堿(pentoxifylline，P1Ⅸ)是甲基黃嘌呤的衍生物，最初用于末梢循環(huán)障礙的治療，近年來發(fā)現(xiàn)它具有多種藥理活性，有類似可可堿、咖啡因和茶堿的特性，是一種磷酸二酯酶抑制劑已酮可可堿治療跛行患者的臨床效果并不明確。但可以作為替代西洛他唑的藥物治療間歇性跛行患者。400 mg, 一日三次,前列腺素E1,是一種具有多種生物活動性的強大血管擴張劑，它通過調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶和磷酸二酯酶

20、活性，促使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，激活依賴環(huán)磷酸腺苷的一系列蛋白激酶，合血管擴張、抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞為形性、抑制白細(xì)胞激活和溶解血栓來提高血液流動性，改善微循環(huán)。前列地爾,1．無癥狀性LEAD患者的處理原則 無癥狀LEAD患者的治療目標(biāo)是：控制危險因素，密切追隨觀察，綜合抗動脈硬化治療。,2. 間歇跛行患者的處理原則：糾正動脈硬化危險因素，加強鍛煉及充分給予治療跛行的藥物,間歇性跛行患者在下列情況考慮下外科

21、手術(shù)：1.經(jīng)非手術(shù)治療無明顯功能改善；2.肢體動脈解剖情況良好，可以維持術(shù)后的臨床效果；3.外科血管成形術(shù)手術(shù)的血管危險性低。4.50歲前出現(xiàn)跛行癥狀的患者，動脈粥樣硬化進展較快。5. 開始時采用介入治療，不適合介入治療的患者進行外科手術(shù)。,3.嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者的處理原則： (1) 立即評估增加截肢風(fēng)險的危險因素并進行治療。 (2)對于有可能面臨截肢的選擇性重度LEAD患者，應(yīng)考慮下肢動脈球囊血管成形術(shù)作為一線治

22、療（證據(jù)等級：B）。 (3) 有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應(yīng)立即應(yīng)用抗生素系統(tǒng)治療并應(yīng)同時請皮膚科會診。,4. 急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則：病因有動脈栓塞和血栓形成。通常動脈閉塞缺血6～8（關(guān)鍵時間段）小時組織產(chǎn)生不可逆損傷。治療原則是阻止血栓形成和組織缺血的惡化，盡早恢復(fù)缺血下肢血供。對疑有急性下肢缺血的患者應(yīng)立即予以肝素100 U/kg靜脈注射，預(yù)防閉塞部位遠(yuǎn)、近側(cè)繼發(fā)性血栓進一步形成，限制缺血范圍。經(jīng)導(dǎo)管的動脈

23、內(nèi)局部使用容栓藥物。 14天之內(nèi)禁止患者試圖改善冷感而對缺血部位加溫，以避免因升溫后局部組織需氧量增加而加速組織壞死。,動脈栓塞：首先考慮進行外科手術(shù)，手術(shù)方式有取栓術(shù)、血栓切除術(shù)或血管旁路術(shù)；血栓形成：引起的下肢急性缺血患者，可以選擇導(dǎo)管藥物溶栓或外科手術(shù)。 。,手術(shù)治療股腘動脈病變（大西洋協(xié)作組）TASC分級原則,TASC分級與外科干預(yù)策略,進展,紫杉醇涂層球囊，紫杉醇涂鎳鈦合金支架。輔助機械應(yīng)用：激光血管成形術(shù)、機械性粥樣