動脈粥樣硬化進(jìn)展及指南lgp2分解

1、他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展,,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五, 他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,血漿脂蛋白分類（超速離心法）,血漿脂蛋白分類（超速離心法）,,富含TG,,富含膽固醇，容易進(jìn)入內(nèi)皮下,膽固醇與動脈粥樣硬化學(xué)說,1841年, Vogel證實(shí)動

2、脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學(xué)家首次提出: 膽固醇與AS直接相關(guān)。1913年Antischkow和Chalatow首次證實(shí): 給兔喂膽固醇, 可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS。,LDL與動脈粥樣硬化,LDL顆粒小，可透過內(nèi)膜，進(jìn)入動脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。,因果性危險(xiǎn)因素的確立,相關(guān)性強(qiáng)：相對危險(xiǎn)度（RR）＞2； 或比值比（OR）＞3有

3、劑量-效應(yīng)關(guān)系時(shí)相順序確切生物學(xué)依據(jù)充分不同的研究中，結(jié)論一致真正源于人體試驗(yàn),動脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化

4、,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,,“LDL-C 斑塊 CV事 件”鏈LDL-C: 動脈粥樣硬化的啟動因子之一 斑塊: 一切心血管事件的根源,,,動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的概念,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,ɡ,動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的概念,急性缺血（ACS） 患者常有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥廣泛存在不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑快通

5、常不會發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹窄，同一動脈或不同動脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊。除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他汀）以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI，卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命,,,斑塊破裂引起急性事件,不穩(wěn)定心絞痛、MI,動脈源性腦卒中,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛低灌注性腦卒中,不穩(wěn)定斑塊！,穩(wěn)定斑塊,,,,,,,,,Falk

6、E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,,>70%,50?70%,<50%,14%,18%,68%,Stenosis prior to MI,,,,MI patients (n),MI patients (n),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,MI通常發(fā)生在不嚴(yán)重的狹窄,,正常血管,進(jìn)展 (Progression),,,,對動脈粥樣硬化的認(rèn)識：Glagov’s模型,Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,,,逆轉(zhuǎn)？ （REVERSAL),,,,3.1 mm,,3.1 mm,IVUS 測量總斑塊體積確定粥樣硬化負(fù)荷,斑塊總體

8、積或總負(fù)荷概念,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五, 他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

9、,膽固醇與冠心病的相關(guān)性,血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%,血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662),,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%,,7個(gè)國家男性TC水平和總死亡率,Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men fro

10、m Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131–136.,膽固醇水平升高伴隨死亡率增加,Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8–13 years’ follow up.Numbers of deaths f

11、rom CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.,,,,1984-1999北京人群血清總膽固醇升高1mmol/L,,,,,,,1984 1999

12、 1984 1999 男性 女性,TC mg/dl( mmol/L),40mg,,,40mg,,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化

13、冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高,增加了1822例死亡,危險(xiǎn)因素的增加 膽固醇 77% 糖尿病 　19% BMI 4% 吸煙 1% 治療改善減少的死亡AMI 治療 41%降壓治療 24%二級預(yù)防 11%心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林 10%心絞痛:C

14、ABG & PTCA 2%,2000,1984,治療改善減少了642例死亡,,,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S :

15、Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,5項(xiàng)經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗(yàn),CAREn=4,159TC 5.4 mmol/l,LIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/l,WOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,冠心病 +膽固醇高,冠心病+膽固醇 不高,無冠心病膽固醇高,,

16、,,,TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,無冠心病膽固醇不高,LDL-C降低35％25％32％26％23％,事件降低34％24％23％31％35％,,*可信限未報(bào)告?95% CI, 14%-41%.?95% CI, 16%-37%.§95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-21.,降低 LDL-C對冠心病事件

17、和總死亡率的影響,,,,,,,,,,,,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,腦卒中,總死亡率,%,,*,*,?,?,§,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五, 他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六

18、, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化治療僅16周即顯著減少心血管事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰劑,0,5,10,15,0,4,8,12,16,從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周),,,,,,16％,累積事件發(fā)生率（％）,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,,曲

19、線在1個(gè)月就分離,,立普妥80mg組：124（3.2）?72（1.9）安慰劑組：124（3.2）? 135（3.5）,PROVE IT結(jié)果: 立普妥強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)?16%,,16％,P=0.005,,,立普妥80mg 降至62 mg/dL,普伐他汀40mg 降至95mg/dL,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,,曲線很早就分離，并且獲益

20、持續(xù)到研究結(jié)束,入選患者14 個(gè)國家的250 個(gè)中心35–75 歲在近5年發(fā)生過主要冠脈事件LDL 130–250 mg/dLTG <600 mg/dL,主要終點(diǎn): 主要冠脈事件 (冠心病死亡，非致死性MI),TNT: Treating to New Targets,,,阿托伐他汀 10 mg,阿托伐他汀 80 mg,,,,750 events or 5 years,10,000 名患者,阿托伐他汀 10 mg,,,,8

21、 weeks,LDL-C <130 mg/dL,,,結(jié)束,篩查,,,0,3,12,24,36,48,60,,,,,,,,,,,,,,,40,60,80,100,120,140,160,月,LDL Cholesterol (mg/dL),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,0,TNT 研究 LDL- C的降低,La Rosa NEJM 2005; 352,101mg/dl,77mg/dl,TNT

22、主要終點(diǎn): 首個(gè)主要心血管事件降低22%,LaRosa NEJM 2005 352,10mg 阿托伐他汀,80mg 阿托伐他汀,0.04,0.03,0.01,0.00,致死或非致死性腦卒中 (%),年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.75 (0.59-0.96)P=0.002,0.02,TNT: 致死和非致死性腦卒中降低25%,LaRosa NEJM 2005,80mg 阿托伐他汀,10mg 阿托伐他汀,將LDL-C降至遠(yuǎn)

23、低于100mg/dL(2.6mmol/L)仍可顯著獲益,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,,,,,,,,,,,,,,,,,2520151050,S = 他汀治療 P = 安慰劑治療,發(fā)生CHD事件的患者比例％,TNT：立普妥80 mg,,,,,,,,,,,,,,,TNT：立普妥10 mg,辛伐他汀普伐他汀立普妥®,,,,Screening

24、,TNT,LDL-C, mg/dL (mmol/L),90(2.3),110(2.8),130(3.4),150(3.9),170(4.4),190(4.9),210(5.4),70(1.8),,,,,計(jì)劃隨訪5.5年,8,888 名患者,Atorvastatin 80 mg/day,Simvastatin 20 mg/day(titrated to 40 mg if required),IDEAL: 強(qiáng)化降脂進(jìn)一步降

25、低終點(diǎn)事件 Incremental Decrease In End Points Through Aggressive Lipid lowering,來自斯堪的那維亞和荷蘭的190個(gè)研究中心確診為 CHD的患者既往曾因MI住院，并適合他汀治療,患者群,主要終點(diǎn),主要冠心病事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心臟驟停復(fù)蘇 ）,次要終點(diǎn),主要心血管事件所有冠心病事件所有心血管事件,Pedersen TR et al. Am J C

26、ardiol. 2004;94:720-724,前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)（PROBE）,,0,4,8,12,16,0,1,2,3,4,5,累積危險(xiǎn)(%),時(shí)間(年),,,辛伐他汀,立普妥,HR, 0.89; 95% CI, 0.78-1.01; P=.07,主要終點(diǎn)：主要冠脈事件有進(jìn)一步降低的趨勢， P=0.07,主要冠脈事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心臟驟停復(fù)蘇,11% P=0.07,Pedersen TR et al. J

27、AMA 2005;294:2437-2444.,如果采用TNT強(qiáng)化治療研究的主要終點(diǎn)來分析IDEAL研究的結(jié)果,*主要心血管事件 = CHD死亡, 非致死MI, 心臟驟停復(fù)蘇，致死和非致死腦卒中 Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;

28、352:1425-1435, with permission.Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,Years Since Randomization,Major CV Event Cumulative Hazard (%),,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,,,,,,,0,4,8,12,16,HR =

29、0.87, P=.02,Simvastatin 20 mg to 40 mg,Atorvastatin 80 mg,HR = 0.78, P<.001,0,5,10,15,Atorvastatin 10 mg,,,Atorvastatin 80 mg,Major CV Event Cumulative Hazard (%),,,,,,,,,,,,,,,0123456Years Since Randomizati

30、on,IDEAL 次要終點(diǎn)*,TNT 主要終點(diǎn)*,,,如果采用PROVE-IT強(qiáng)化治療研究的主要終點(diǎn)來分析IDEAL研究的結(jié)果,Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504, with permission.Repro

31、duced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,IDEAL 次要終點(diǎn)*,PROVE IT 主要終點(diǎn)**,Years Since Randomization,Any CHD Cumulative Hazard (%),,,,0,1,2,3,4,5,,,,,,,0,10,20,30,40,HR = 0.84, P<.001,Simvas

32、tatin 20 mg to 40 mg,Atorvastatin 80 mg,,,30,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,Months Of Follow-Up,0,HR = 0.84, P=.005,,,Death Or Major CV Event (%),Pravastatin 40 mg,Atorvastatin 80 mg,,,*所有CHD事件 = 主要冠

33、脈事件，血管重建術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛住院,**總死亡率, MI, 血管重建術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛住院，腦卒中,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,PROVE IT Can LDL Be Too Low亞組分析：主要終點(diǎn)各組成的結(jié)果,PROVE IT Can LDL Be Too Low亞組分析：安全性,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,PRO

34、VE IT Can LDL Be Too Low亞組分析：安全性,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五, 他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,GAIN（德國阿托伐他汀IVUS）研究

35、,131名PCI后患者隨機(jī)接受阿托伐他汀20-80mg/日與常規(guī)治療一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均劑量36mg/天），常規(guī)治療組降低16%阿托伐他汀組斑塊體積縮小，而且hyperechogenicity（高回聲）指數(shù)增加（提示斑塊密度和纖維組織增加）,,Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.Peter Libby et al, Am J cadiol 2003;

36、91 (suppl): 4B-8B.,Plaque Volume,Hyperechogenicity,Hypoechogenicity,p=NS,p=.02,p=NS,“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn).”,GAIN 研究顯示：立普妥能夠延緩斑塊的進(jìn)展和穩(wěn)定斑塊 （3D IVUS),Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,,治

37、療12月后的改變 (%),,AtorvastatinUsual Care,,,立普妥組： LDL-C，155?86mg/dL常規(guī)治療組：LDL-C，166?140mg/dL,,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制”,治療4－6月后的降低（%),ATROCAP: 立普妥能夠穩(wěn)定斑塊（Atorvastatin and Thrombogenicity of the Carotid Atherosclerotic Plaque）

38、,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究, 4—6月，n=59 ,雙側(cè)頸動脈狹窄患者準(zhǔn)備作頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)者標(biāo)本用組化法分析,立普妥組：LDL-C，3.5?2.3mmol/L安慰劑組：LDL-C，3.5?3.7mmol/L,ESTABLISH(Early Statin Treatment in Patients with Acute Cor

39、onary Syndrome)急性冠脈綜合征病人早期他汀治療,,,,強(qiáng)化治療組：立普妥20mg,,入選患者：ACS患者PCI后,70患者,常規(guī)治療組： 降脂飲食為主（如LDL-C>150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）,,6個(gè)月,,,IVUS,,,,主要終點(diǎn):通過IVUS測定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù),,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-6

40、8,ESTABLISH:立普妥20mg逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展,6個(gè)月間平均百分比改變,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,,,,p<0.0001,立普妥組：LDL-C 124.6?70.0mg/dL對照組： LDL-C 123.?119.4mg/dL,REVERSAL 試驗(yàn)設(shè)計(jì),阿托伐他汀 80mg,,入選患者冠心病患者,655患者,普伐他汀 40mg,,18 個(gè)月,

41、,,,,陽性對照,REVERSAL研究結(jié)果：阿托伐他汀阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展,,,,,進(jìn)展,逆轉(zhuǎn),2.7%*,-0.4%#,,普伐他汀40mg,,阿托伐他汀80mg,* 與基線相比有顯著進(jìn)展P=0.001,# 與基線相比無顯著差異P=0.95,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,立普妥80mg組： LDL-C，150.2 ?79mg/dL普伐他汀40mg組：LDL-C，

42、150.2 ?110mg/dL,LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系,% LDL-C百分比改變,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,斑塊體積改變, mm3,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,兩治療組 (n=502),如不計(jì)使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展，需要將LDL-C降低至少50％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,虛線顯示均值的 95% 置信區(qū)間的上下限,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五

44、, 他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,對患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分層,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,基于近來臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATP III在不同危險(xiǎn)類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )內(nèi)為mmol/

45、L,,,,,現(xiàn)有他汀LDL-C降低30－40％ 所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*,* 所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書? 這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,,強(qiáng)化降脂的療程,短期用藥?長期堅(jiān)持？,長期強(qiáng)化降脂給病人帶來更大的獲益,58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者719

46、62）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長、心臟事件減少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,,58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長、心臟事件減少（%）越多,他汀治療動脈粥樣硬化的進(jìn)展一, 膽固醇與動脈粥樣硬化新認(rèn)識二, 他汀與心腦血管事件三, 他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四, 他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定, AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五, 他汀調(diào)脂治療

47、的危險(xiǎn)分層策略六, 膽固醇與腦卒中, 及他汀的作用,流行病學(xué)：血膽固醇與缺血性腦卒中相關(guān)大規(guī)模他汀類臨床試驗(yàn)證實(shí)：降膽固醇治療減少缺血性腦卒中發(fā)生,而不增加腦出血SPARCL研究表明：強(qiáng)化降脂對非冠心病卒中患者的再發(fā)出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治療總體是獲益的,流行病學(xué)：膽固醇和腦卒中危險(xiǎn),Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,,,,,缺血性與出血性卒中：發(fā)生率和死亡率

48、,,大部分卒中為缺血性卒中,,缺血性卒中,,出血性卒中,88%,12%,發(fā)生率,8-12%,36-37%,0,10,20,30,40,卒中后30天死亡率(%),死亡率,American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update,流行病學(xué)（中國）：LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0

49、.5,0.4,0.3,0.2,-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55,LDL-C降低百分比 (%),Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,Odds ratios, non–log-scale,循證醫(yī)學(xué)：腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C降低幅度的關(guān)系,,LDL

50、-C每降低10％，腦卒中危險(xiǎn)降低15.6%,心臟保護(hù)研究（HPS）辛伐他汀40mg/d可顯著降低心血管事件達(dá)24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及腦卒中Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,,腦卒中類別所有腦卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*,,降低25% p

51、<0.0001降低24% p<0.0001,,危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間,辛伐他汀安慰劑更好更好,,,,,,,,雙盲階段,全球205個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)確診過卒中/TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl,阿托伐他汀80mg/天,安慰劑,TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Di

52、s. 2003;16:389-395The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,SPARCL研究設(shè)計(jì)： (Stroke Prevention by AggressiveReduction in Cholesterol Levels)積極降膽固醇預(yù)防卒中再發(fā),入選患者,,n＝4,731,,主要終點(diǎn)首次發(fā)生致死或非致死腦卒中的時(shí)間,阿托伐他汀用于有卒中病史患者的獲

53、益/風(fēng)險(xiǎn),20％,16％,12％,8％,事件(%),阿托伐他汀N＝2365,4％,阿托伐他汀N＝2365,安慰劑N＝2366,安慰劑N＝2366,11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,P=0.03,P=0.002,,主要冠脈事件,,缺血性卒中,,出血性卒中,,無法歸類的卒中,0％,卒中,卒中和主要冠脈事件,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,

54、阿托伐他汀80mg/天顯著降低近期發(fā)生過卒中或TIA而無冠心病患者的再發(fā)卒中危險(xiǎn)（16％RR，P＝0.03）阿托伐他汀80mg/天同時(shí)降低主要冠脈事件（35％RR，P＝0.003）、冠心病事件（ 42％RR，P<0.001）和血管重建術(shù)（ 45％RR，P<0.001）雖然阿托伐他汀組出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治療總體是獲益的阿托伐他汀80mg/天耐受性良好，肝臟和肌肉不良事件發(fā)生率低SPARCL這一獨(dú)特的里程碑

55、研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,結(jié) 論,SINO-MONICA 北京地區(qū)25-74歲人群首發(fā)缺血性腦卒中 事件年齡標(biāo)化率1984-2002年的變化趨勢,(首發(fā)事件/10萬),,(年度),68/10萬,146/10萬,升高115%,SINO-MONICA

56、 北京地區(qū)25-74歲人群首發(fā)出血性腦卒中 事件年齡標(biāo)化率1984-2002年的變化趨勢,(首發(fā)事件/10萬),,(年度),56/10萬,31/10萬,降低45%,美國心臟病學(xué)雜志主編Roberts教授 對他汀類藥物評價(jià)：“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應(yīng)用這類藥物”。因?yàn)樗∈悄壳敖档蚅DL－C最有效的一類藥物。,強(qiáng)化他汀治療—心血管疾病防

57、治的潮流變化 （2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評）,In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death,

58、heart attack, and stroke.在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要不良結(jié)果如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,小 結(jié),LDL-C是動脈粥樣硬化的首要危險(xiǎn)因素，是動脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：降低LDL-C能顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)他汀類是目前最強(qiáng)效降低

59、LDL-C的藥物，是針對動脈粥樣硬化的病因治療,動脈粥樣硬化患者，甘油三酯升高為什么常常還是先降LDL-C？,甘油三酯明顯升高,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,治療極高TG ?500 mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo): 預(yù)防急性壞死性胰腺炎通常需服用降低煙酸類或貝特類盡快降低TG,TG是“幫兇”，不是“元兇”,不是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的直

60、接原因缺乏降低TG減少心血管事件的循證證據(jù),TG高受多種因素影響,波動大檢測變異大同一個(gè)體變化可達(dá)20%受飲食影響顯著減重、控制總熱量對于TG降低很重要糖尿病患者TG受血糖的影響明顯,甘油三酯輕中度升高,TG 200 ~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)非-HDL 膽固醇: 次級目標(biāo)非-HDL 膽固醇= VLDL-C + LDL-C= (總膽固醇– HDL-C)非-HDL膽固

61、醇目標(biāo)值: LDL-C目標(biāo)值+ 30 mg/dL可選擇降低LDL-C同時(shí)降TG明顯的他汀，如阿托伐他汀，可降TG19%-37%。,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,患者低HDL-C為什么常常還是要先降LDL-C？,升高HDL-C降低心血管事件證據(jù)尚需積累,流行病學(xué)顯示：低HDL-C是冠心病及動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素升高HDL-C減少心血管事件的循證證

62、據(jù)結(jié)果不一致，尚需積累目前還沒有非常有效的升高HDL-C的藥物,低HDL- C,HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級目標(biāo)(如果TG?200 mg/dL)可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上合用煙酸類或貝特類(對于冠心病或冠心病等危癥),NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2