老年腎臟動脈粥樣硬化性疾病

1、老年腎臟動脈粥樣硬化性疾病,一、定義：,是老年人全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一。當腎動脈粥樣硬化改變明顯時，引起腎臟供血不足、腎萎縮、腎功能下降、腎血管性高血壓。老年閉塞性腎動脈疾病是急性或慢性腎功能衰竭的重要原因之一。它常與心、腦、肢體、眼底的閉塞性動脈疾病并存。,二、分類：,腎動脈硬化性狹窄：是老年人腎功能衰竭的常見原因，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多已有腎功能不全。腎動脈血栓形成及栓塞性疾?。狠^少見，多來源于心臟，主要引起腎缺血及梗死。膽

2、固醇性栓塞性腎?。簛碓从谥鄻佑不邏K的碎片中的膽固醇結(jié)晶。,腎動脈硬化性狹窄,,一、病理：,主要侵犯腎動脈開口處或近端1～ 2cm處斑樣不齊、錐狀狹窄、阻塞、偏心狹窄狹窄后繼發(fā)性擴張伴有鈣化單側(cè)或雙側(cè)病變,二、臨床表現(xiàn)：,腎血管性高血壓：高血壓并非診斷腎動脈硬化性狹窄的敏感指標，半數(shù)以上患者無高血壓。又是老年人腎血管狹窄所至的繼發(fā)性高血壓的病因之一。有側(cè)支循環(huán)形成，來自腎上腺動脈、腰動脈及輸尿管動脈。,二、臨床表現(xiàn)：,腎血

3、管性高血壓：降壓治療不能有效地防止或逆轉(zhuǎn)腎動脈狹窄的進程。血肌酐水平不能確切地反映狹窄的進展程度。多伴有全身動脈硬化性疾病。可表現(xiàn)為無癥狀性腎功能進行性惡化，直到發(fā)展為終末期腎病方就診。,二、臨床表現(xiàn)：,腎血管性高血壓：也可表現(xiàn)為進展迅速的高血壓或原有的高血壓突然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效或療效不佳。以舒張壓升高為主，超過 110mmHg。體查可發(fā)現(xiàn)上腹部或背部肋脊角處有血管雜音，為高調(diào)粗糙的收縮期雜音。,二、臨

4、床表現(xiàn)：,尿常規(guī)異常：微量白蛋白尿，尿蛋白＜ 1g/d，有少量紅細胞和管型。氮質(zhì)血癥：血肌酐和血尿酸進行性升高。,三、診斷：,老年人臨床上有難治性高血壓和/或原因不明的進行性氮質(zhì)血癥者高度考慮。大劑量斷層靜脈腎盂造影、同位素腎圖有助于診斷，但陽性率低，特異性差。選擇性腎動脈造影是明確診斷的金標準，有腎功能不全時應(yīng)選用非離子化造影劑（優(yōu)維顯），并用數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）。,,* 造影可引起暫時性腎功能損害加重。*

5、 超聲：兩腎長徑相差1.5cm，腎動脈狹窄處血流加速。* MRI或螺旋CT血管造影：對腎動脈主干狹窄檢出率高，分支狹窄檢出率低。,四、治療：,經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)：首選，手術(shù)簡便、療效好，適用于非鈣化性短節(jié)段病變及手術(shù)有危險的老年人。血管重建術(shù)、腎移植術(shù)、腎切除術(shù)：有一定的療效，但風(fēng)險亦大。,四、治療：,藥物治療：適用于終末期腎病者或不能接受手術(shù)治療者。常需多種藥物聯(lián)合使用。療效差，血壓難以控制到目標值。* 普通人：1

6、40/90mmHg* 腎臟病變者：130/85mmHg,四、治療：,ACEI：有降壓效果，但可能使腎小球濾過率進一步下降，使腎功能惡化，應(yīng)慎用；雙側(cè)病變者，禁用。β 受體阻滯劑：降低心輸出量，減少腎血流量和腎小球濾過率，對腎功能不全者應(yīng)適當減少用量。利尿劑：保鉀利尿劑在有腎功能不全時禁用，袢利尿劑則可應(yīng)用。,四、治療：,α 1受體阻滯劑：選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α 1受體，對腎功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病者

7、均無不良影響；但應(yīng)注意“首劑現(xiàn)象”。鈣拮抗劑：有降壓作用，對腎功能影響不明顯。,四、治療：,α受體與β受體阻滯劑：可用于腎功能不全的高血壓病患者，老年人應(yīng)適當減量。血管緊張素Ⅱ 受體阻滯劑：有獨立于其降壓作用之外的腎臟保護作用，減輕蛋白尿。中樞交感神經(jīng)抑制劑和周圍交感神經(jīng)抑制劑：不宜長期應(yīng)用，可作為二線藥物。,腎動脈血栓形成及栓塞性疾病,,一、病因：,腎動脈血栓形成血管病變（粥樣硬化、炎癥、動脈瘤）血液病變（凝固性增高）繼發(fā)

8、于血管創(chuàng)傷（經(jīng)皮腎動脈造影或腎動脈腔內(nèi)球囊擴張術(shù)）,一、病因：,腎動脈栓塞慢性房顫或心肌梗死后附壁血栓主動脈硬化性斑塊脫落換瓣術(shù)后血栓心房粘液瘤腫瘤栓子脂肪栓子,二、臨床表現(xiàn)：,小分支堵塞可無癥狀。大分支堵塞可有劇烈腰痛及觸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、蛋白尿、血尿、高血壓。嚴重者（雙側(cè)或孤立腎）出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭。,三、診斷：,臨床診斷很困難?？梢刹±龖?yīng)作同位素腎圖，若呈現(xiàn)節(jié)段性腎灌注缺損（分支阻塞）腎灌注完全缺如（腎

9、動脈主干完全阻塞）選擇性腎動脈造影——最直接可靠。,四、治療：,原則：全身或局部抗凝溶栓、支持、降壓、必要時透析治療。對嚴重的急性栓塞，外科手術(shù)取栓，但療效不佳。慢性腎缺血可行血管再通術(shù)。,膽固醇性栓塞性腎病,,,,一、特點：,好發(fā)于60歲以上的老年人。粥樣硬化斑塊的碎片脫落，其中的膽固醇結(jié)晶堵塞腎臟的小動脈，刺激血管壁細胞增生，最終引起血管腔閉塞。誘因：主動脈/腎動脈手術(shù)、動脈導(dǎo)管插管、抗凝過度、自發(fā)性脫落。,二、臨床表現(xiàn)：

10、,常同時伴有全身性明顯的粥樣硬化疾病。突然大量的膽固醇結(jié)晶廣泛栓塞時，引起急性腎功能衰竭。反復(fù)少量栓塞時，腎功能不全進展緩慢。表現(xiàn)為：高血壓、蛋白尿、鏡檢有少量紅細胞和白細胞。不引起腎梗塞。,三、診斷：,臨床診斷十分困難。腎動脈造影無助于診斷，反而誘發(fā)病情加重。腎活檢或尸解有助于診斷。腎外組織有膽固醇性栓塞性病變有助于間接診斷。,四、治療：,無特殊治療。對癥治療。透析治療。,老年高血壓性腎損害,,一、概述：,原發(fā)性或繼

11、發(fā)性高血壓均可導(dǎo)致高血壓性腎損害。老年人高血壓病程長，自身已有腎臟老化，故最終發(fā)展為終末期腎病。血壓主要影響小血管（直徑80～ 140μ）年齡主要影響大中血管（150～ 300μ）,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,年齡、高血壓病程、夜尿增多、腎濃縮功能減退、血尿素氮和肌酐升高、少量蛋白尿（不表現(xiàn)為腎病綜合征）。B超聲示雙腎體積縮小。合并有糖尿病、痛風(fēng)、泌尿系結(jié)石、慢性前列腺炎或前列腺肥大時腎功能減退更明顯。,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,常由某

12、種誘因（失水、失血、休克、感染或使用腎毒性藥物）促發(fā)急性腎衰。嚴密監(jiān)測腎功能變化，防止誘發(fā)急性腎衰。,三、治療：,積極降壓治療。ACEI和CCB有保護腎功能的作用，β受體阻滯劑稍差（循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)）。嚴重腎功能不全時禁用ACEI。終末期腎病應(yīng)及時進行透析治療。,老年糖尿病性腎病,,一、概述：,是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。微血管病變——毛細血管間腎小球硬化癥。長期血糖控制不佳是重要誘因。預(yù)后差，¼患者死于尿毒癥。,二

13、、臨床表現(xiàn)與診斷：,早期表現(xiàn)為：腎血流量增加，肌酐清除率升高，腎臟肥大。隨著病程的進展，高灌注、高壓力、高濾過損害腎小球基底膜，導(dǎo)致腎小球硬化。,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,糖尿病病程多在10～ 15年。半數(shù)以上表現(xiàn)為腎病綜合征。尿微量白蛋白尿（30～ 300mg/d）為早期糖尿病性腎病。尿微量白蛋白尿（ ＞ 300mg/d）為臨床糖尿病性腎病。常合并有腎盂腎炎。,三、治療：,無特殊治療。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對早期腎病及腎功能不全的處

14、理有利。針對原發(fā)病糖尿病治療，嚴格控制高血糖，以消除微量白蛋白尿。不宜用磺脲類、雙胍類藥物降糖治療，應(yīng)選用胰島素。,三、治療：,勿用有腎毒性的藥物和主要經(jīng)腎臟排泄的藥物。ACEI和鈣拮抗劑有一定的療效，可延緩腎小球濾過率的下降速度。有尿毒癥癥狀時，CRF小于20ml/min時宜進行透析治療。,老年透析療法,,一、適應(yīng)證：,無癥狀期非透析治療，出現(xiàn)自覺癥狀立即開始透析。非透析治療期間預(yù)測近期可能出現(xiàn)自覺癥狀，于出現(xiàn)自覺癥狀前開始

15、透析。日本主張早期透析，老年人無自覺癥狀也可透析，目的在防止并發(fā)癥惡化。老年糖尿病腎病常因肺水腫、充血性心力衰竭、胸腹水而急診透析。慢性腎炎則常至尿毒癥才開始透析。,二、并發(fā)癥：,心血管方面：老年人循環(huán)儲備能力明顯降低，透析時脫水常導(dǎo)致心絞痛發(fā)作和出現(xiàn)心律失常。動靜脈分流（內(nèi)瘺手術(shù)）、貧血和血容量急劇增減，導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生。要保證基礎(chǔ)體重（干體重）。控制血壓。勿過度限水。,二、并發(fā)癥：,腦血管方面：腦卒中是透析患

16、者死亡的主要因素之一。應(yīng)積極降壓治療。表現(xiàn)為精神癥狀：躁狂或淡漠、甚至癡呆，注意排除慢性硬膜下血腫。,二、并發(fā)癥：,感染方面：透析引起細胞免疫功能下降，易合并墜積性肺炎，進一步誘發(fā)心衰?？焖倜撍⒋髣┝康目咕兀ㄍ肝龊螅?。必要時可抗癆、抗真菌。,二、并發(fā)癥：,骨骼方面：腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、加上老年人本身的骨鹽含量低，可引起纖維性骨炎。關(guān)節(jié)疼痛、自發(fā)性骨折。D3+補鈣+降鈣素,二、并發(fā)癥：,胃腸道方面：透析加速動脈粥

17、樣硬化，胃粘膜防御功能降低，胃體巨大潰瘍，引起消化道大出血。預(yù)防性予以H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。,二、并發(fā)癥（急性）：,低血壓高血壓心律失常心力衰竭心包炎,心臟驟停急性溶血出血空氣栓塞失衡綜合征,,失衡綜合征：是患者在透析開始后1小時至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、嗜睡、精神異常、意識障礙、肌肉痙攣、腦電圖異常、甚至驚厥、昏迷等癥狀，多在持續(xù)數(shù)小時至24小時后消失。原因：以尿素為主的包括

18、鈉和其它中分子物質(zhì)在血液-腦脊液之間產(chǎn)生滲透壓梯度，及pH不均衡所至。,三、注意事項：,透析方法的選擇：首選腹膜透析，尤其是持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）。應(yīng)注意腹腔保留液體量小于2升。重視抗凝治療。調(diào)節(jié)脫水速度。注意保護造瘺處血管（術(shù)側(cè)肢體勿用于測量血壓）。作好思想工作。,四、血液透析的原理：,血液透析是根據(jù)Gibbe-Donnan膜平衡原理進行的。交換的原理為：彌散：物質(zhì)從高濃度處向低濃度處運動滲透：水分自低滲透濃度側(cè)

19、向高滲透濃度側(cè)移動。超濾。液體在壓力梯度下通過半透膜的運動。,五、肝素的應(yīng)用：,是血液透析的首選抗凝方法。是保證血液透析順利進行、避免血液在體外循環(huán)中凝血的關(guān)鍵。常用方法有：全身肝素化：適用于無出血傾向的患者。局部肝素化：適用于創(chuàng)傷、大手術(shù)后、有活動性出血、有出血傾向者。,五、肝素的應(yīng)用：,肝素作用的機制：肝素為粘多糖硫酸酯，分子量15000道爾頓，屬不可透析性藥物。阻止凝血酶原形成凝血活酶。抑制Ⅱa、Ⅸ、Ⅻ等凝血因子。

20、 與血漿α -球蛋白的肝素輔助因子結(jié)合成復(fù)合物。,五、肝素的應(yīng)用：,對抗肝素所至的出血：用魚精蛋白治療肝素所至的出血。魚精蛋白與肝素結(jié)合形成無活性的復(fù)合物而失效。,六、血液凈化新技術(shù)：,血液濾過（HF）：是摹擬腎小球的濾過功能而設(shè)計的，達到排除氮質(zhì)、中分子物質(zhì)和酸性產(chǎn)物的目的。血漿置換（PE）：是將患者血液引入血漿交換裝置，將分離的血漿棄去，并補充一定時的血漿，目的是清除體內(nèi)的可溶性免疫復(fù)合物和抗基底膜抗體，以及血漿中其它免疫活