冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單

1、二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD10:I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9CM3：36.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1118天日期住院第1天住院第23天住院第24天（手術(shù)日）主要診療工作□病史詢問，體格檢查□完成入院病歷書寫□安排相關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)前討論，確定

2、手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)，血型，凝

3、血功能，血生化全套，感染性疾病篩查□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前晚灌腸□術(shù)前禁食水□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗生素□臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□床旁心電圖、胸片□其他特殊

4、醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□觀察患者病情變化□記錄生命體征□記錄24小時(shí)出入量□定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第35日（術(shù)后第1天）住院第412日（術(shù)后第28天）至出院日（術(shù)后第914天）主要診療工作□醫(yī)師查房□清醒后拔除氣管插管

5、□轉(zhuǎn)回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除尿管（根據(jù)患者情況）□醫(yī)師查房□拔除胸管（根據(jù)引流量）□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況并拆線□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□半流飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗生素□抗血小板治療□擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□床旁心電圖□大換

6、藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他□停一級護(hù)理，改二級護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□停監(jiān)測（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□?？股兀〞r(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套□大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院□出院帶藥□拆線換藥主要護(hù)理工作□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24小時(shí)出入量