冠狀動(dòng)脈粥樣化性心臟病教案

1、一、  概述,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它與冠狀動(dòng)脈痙攣及其他原因?qū)е碌男募∪毖毖踅y(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈病變還有炎癥、免疫性疾病、先天畸形等。,,2、動(dòng)脈粥樣硬化 是動(dòng)脈硬化中常見并最重要的一種。動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退性行、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。動(dòng)脈硬化類型 A 動(dòng)脈粥樣

2、硬化 B 動(dòng)脈中層鈣化 多累及中型動(dòng)脈，常見于四肢動(dòng)脈， 管壁中層變質(zhì)和局部鈣化，多無明顯癥狀而X線檢查發(fā)現(xiàn)，臨床意義不大。 C 小動(dòng)脈硬化 小型動(dòng)脈的彌漫性增生性病變，主要發(fā)生在高血壓病人。動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該處，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血，血栓形成，纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化。病變常累及大中動(dòng)脈。,,,動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈

3、的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該處，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血，血栓形成，纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化。病變常累及大、中型動(dòng)脈。多成偏心性分布，如發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則此動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。,3、臨床類型,無癥狀性冠心?。[匿型冠心?。?在確診冠心病患者中，可發(fā)現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素心肌顯象時(shí)呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，但患者當(dāng)時(shí)無自覺癥狀。目前認(rèn)為此類型與有癥狀心肌缺血同樣可發(fā)生心肌

4、梗塞或猝死，故應(yīng)予以重視心絞痛型心肌梗塞型缺血性心肌病型 表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常，類似擴(kuò)張性心肌病。猝死型 急性心肌缺血導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，突發(fā)心室顫動(dòng)或竇停而引起猝死。原發(fā)性心臟驟停較多見于急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛，偶有以本病為首發(fā)癥狀出現(xiàn),臨床患者可具有一個(gè)或多個(gè)類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個(gè)類型發(fā)展到另一個(gè)類型。,二、病因,1、 高血脂2、 高血壓3、  吸煙4、

5、0; 糖尿病5、  其他（ 年齡 性別 ）,第一節(jié) 心絞痛,一、  定義 冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。常由勞累、激動(dòng)誘發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸（主要在胸骨后）壓榨樣、緊縮樣疼痛，可向心前區(qū)或左上肢放射。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。,二、發(fā)病機(jī)理,心臟對機(jī)械刺激不產(chǎn)生疼痛，缺血缺氧時(shí)引起疼痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血

6、之間發(fā)生矛盾時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌急性、暫時(shí)缺血缺氧時(shí)便產(chǎn)生心絞痛。 心肌氧供需要增加時(shí)只能依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來提供。正常冠脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量增加來滿足心肌需要的增加。冠脈病變時(shí)，擴(kuò)張力減弱；心肌對血液需求增加，心肌缺血缺氧；或冠脈痙攣血流量減少致心絞痛發(fā)作。,,疼痛產(chǎn)生原因 缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)堆積，刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)1—5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳入大腦產(chǎn)生痛覺。

7、這種痛覺反映在與自主神經(jīng)末梢進(jìn)入相同水平脊髓的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后、兩臂的前內(nèi)側(cè)小手指等，而不在心臟解剖位置。,三、   病理解剖,冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開口于左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干僅1-3厘米長即分為前降支和迥旋支，前降支供血給左心室前壁中、下部和心室間隔的前2/3，迥旋支供血給左心室前壁上部，心臟膈面的左半部或全部和左心房。 右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右半部

8、或全部。心臟的竇房結(jié)由右冠狀動(dòng)脈供血者占60%，而心臟的房室結(jié)和房室束由右冠狀動(dòng)脈供血者占90%，上述三支冠狀動(dòng)脈之間有許多細(xì)小分支互相吻合。,冠狀動(dòng)脈的血供,,1、 至少有一支冠脈的主支管腔狹窄達(dá)橫切面的75%以上，有側(cè)支循環(huán)者狹窄者，更嚴(yán)重才會(huì)發(fā)生心絞痛。也有冠脈造影無病變，提示此類病人心肌供血不足可能是冠脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、血紅蛋白氧的離解異常等。2、 心絞痛發(fā)作 左室收縮力↓，收縮速度↓，心排血量↓，

9、左室舒張末壓↑，室壁節(jié)段性搏幅↓。,四、    臨床表現(xiàn),（一）         癥狀 心絞痛1、部位典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，有時(shí)也可放射至頸部、下頜及咽部，亦有放射至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。偶

10、爾放射區(qū)疼痛較胸骨區(qū)為明顯主要癥狀，此現(xiàn)象較多見于老年人。2、性質(zhì)疼痛性質(zhì)因人而異，多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，有時(shí)有瀕死感。疼痛程度可輕可重，重者表情焦慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。3、誘因常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐和寒冷所誘發(fā)。勞力誘發(fā)的心絞痛，休息可使之緩解。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，有些亦可發(fā)生于夜間。4、持續(xù)時(shí)間疼痛常持續(xù)1-5分鐘可自行緩

11、解，偶爾持續(xù)15分鐘。5、 緩解方式在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解。發(fā)作可數(shù)天或幾個(gè)星期一或一天內(nèi)多次。,（二）體征,二、體征 無特殊表現(xiàn)不發(fā)作時(shí)，無特殊表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)，常呈焦慮狀態(tài)，血壓增高，心率增快。心尖部第一心音減弱，出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，此由于左心室功能減低，舒張末壓增高，心房收縮力增強(qiáng)而產(chǎn)生。乳頭肌缺血時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聽到中、晚期收縮期雜音。由于左心室收縮功能的減弱，

12、其收縮時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉落后于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生第二心音分裂，呼氣時(shí)更為明顯，此稱第二心音逆分裂。上述體征只見于部分病人的心絞痛發(fā)作期中，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對診斷很有幫助。,五、 輔助檢查 心電圖最重要,（一） 心電圖1、 靜息心電圖 可正常，可不正常2、心絞痛發(fā)作心電圖 絕大部分出現(xiàn)暫時(shí)心肌缺血心電圖表現(xiàn)S-T段水平下移≥0.1mvS-T段上抬T波改變,心肌缺血的心電圖表現(xiàn),,,3、心電圖

13、負(fù)荷試驗(yàn)4、動(dòng)態(tài)心電圖（二）   放射性核素檢查 發(fā)現(xiàn)心肌缺血部位（放射性分布稀疏）（三）   冠狀動(dòng)脈造影 發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄部位、程度。（四）   超聲心動(dòng)圖 缺血心肌運(yùn)動(dòng)減弱,動(dòng)態(tài)心電圖盒,動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng),活動(dòng)平板,,六、 診斷及鑒別診斷,（一）診斷 疼痛特點(diǎn)，易患因素，心電圖改變（二）  鑒別診斷1 、心臟神經(jīng)官能癥

14、 多見于青年女性。勞累和休息時(shí)均可發(fā)生，疼痛大多位于心前區(qū)或心尖附近，常局限于一點(diǎn)，多為持續(xù)性隱痛、氣悶或跳動(dòng)性刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，嘆息則舒適，而應(yīng)用硝酸酯制劑無明顯效果。2、 急性心肌梗塞3、 肋間神經(jīng)痛4、 其他疾病引起的心絞痛,（三）、心絞痛分型,勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 （初發(fā)型 惡化型 自發(fā)性心絞痛 臥位型 變異型 中間綜合征 梗塞后混合型 &#

15、173;­­——不穩(wěn)定型）,七、治療,（一）原則 改善冠狀動(dòng)脈供血，治動(dòng)脈粥樣硬化。（二）發(fā)作時(shí)治療1、休息 減少心肌耗氧量2、藥物治療 硝酸酯制劑l      擴(kuò)冠脈，增加心臟供血；l      擴(kuò)周圍血管，前負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓ 硝酸甘油 二

16、硝酸異山梨酯（消心痛）,（三）緩解期治療 防止心絞痛發(fā)作,1、  硝酸酯制劑l        二硝酸異山梨酯l        長效硝酸甘油制劑2、  β受體阻滯劑 l     心率↓，心肌收縮力↓→心肌耗氧量

17、↓l   運(yùn)動(dòng)時(shí)流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)↓→同一運(yùn)動(dòng)量水平心肌耗氧量↓l    不缺血區(qū)小動(dòng)脈縮小→側(cè)枝循環(huán)血流量↑藥物： 注意：不能突然停藥，否則有誘發(fā)急性心肌梗塞的可能,,3、  鈣通道阻滯劑 l    心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓l    擴(kuò)張周圍動(dòng)脈→血壓↓→后負(fù)荷↓

18、l   擴(kuò)張冠脈→心肌供血↑及解除冠狀動(dòng)脈痙攣l  抗血小板聚集，降低血黏度，改善心肌微循環(huán)藥物：注意：變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，首選鈣通道阻滯劑不能突然停藥，需逐漸減量,,4、  冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 潘生丁l  可能擴(kuò)張無病變的血管或病變輕微的冠狀動(dòng)脈，不能擴(kuò)張病變嚴(yán)重的動(dòng)脈，減少側(cè)支循環(huán)血流量，因此不能改善缺氧心肌的供氧量，還可加重心

19、肌缺血?！跔顒?dòng)脈竊血（潘生丁負(fù)荷試驗(yàn)）l   減少血小板粘附、聚集（四）中醫(yī)中藥 活血、化淤,,（五）外科手術(shù) 主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植（六）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）帶球囊心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈（周圍動(dòng)脈）送到冠狀動(dòng)脈狹窄處，向球囊內(nèi)注入造影劑，使之?dāng)U張糾正狹窄。（七）不 穩(wěn)定型心絞痛處理住院，臥床休息，密切監(jiān)護(hù)，盡快控制癥狀，必要時(shí)可按急性心肌梗塞處理。

20、病情轉(zhuǎn)歸 穩(wěn)定、惡化、緩解,,,第二節(jié) 心肌梗塞,定義,在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)閉塞，血流中斷心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久缺血，致心肌部分壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清心肌酶升高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常，心力衰竭，休克。,一、    病因發(fā)病機(jī)理,1、         &

21、#160;                                    

22、;          冠狀動(dòng)脈粥樣硬化———————→ 冠狀動(dòng)脈痙攣 ↓ ↙粥樣斑塊破裂、出血、管腔內(nèi)血栓形成 ↙ ↓ ↙ 血管腔閉塞 ↓ >1小時(shí) 心

23、肌嚴(yán)重持久缺血→→→→ 心肌壞死,冠脈內(nèi)血栓形成,,,2、心排血量驟降 冠狀動(dòng)脈灌流量銳減 休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。3、心肌耗氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足 重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。,二、病理解剖,1、病變冠狀動(dòng)脈 前降支、右冠狀動(dòng)脈多見心肌梗塞好發(fā)部位

24、 左心室、室間隔多見；右室、右房少見。2、心肌病變           急性期 心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞侵潤 后期 肉芽組織形成，纖維化，斑痕（愈合）6-8周。,心肌梗塞分型,有Q波型心肌梗塞（透壁型） 多見 病變累及心

25、室的全層或大部分，病灶較大。 心電圖上出現(xiàn)病理性Q波 可波及心包---心包炎；心內(nèi)膜---附壁血栓形成 無Q波型心肌梗塞 病變累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度一 半。（心內(nèi)膜下心肌梗塞） 心電圖上無Q波壞死心肌在心室腔內(nèi)壓力作用下可向外膨出-----心臟破裂，室壁瘤。,,透壁性壞死,,三、病理生理,左室受累致

26、血流動(dòng)力學(xué)改變 左室舒張、收縮功能障礙。心率↑，心律失常，血壓↓，心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心源性休克。泵衰竭 急性心肌梗塞引起的心力衰竭。心功能分級(jí)killip分級(jí)法,KILLIP分級(jí)：,Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病

27、死率10- 20%。,Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。,四、臨床表現(xiàn),（一）   先兆（二）   癥狀 1、  疼痛 最突出，特點(diǎn)同心絞痛，程度重時(shí)間長，硝酸甘油無效。 2、&#

28、160; 全身癥狀 發(fā)熱T380C左右，<390C，持續(xù)1周。血沉↑ 疼痛發(fā)生24—48小時(shí)出現(xiàn)。 （壞死物質(zhì)吸收） 3、 胃腸道癥狀 迷走反射,,4、心律失常 24小時(shí)最多，各種心律失常前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯前壁心肌梗塞發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，梗塞梗塞范圍廣，情況嚴(yán)重。5、低血壓和休克此類病人常血壓下降且以后常不能恢復(fù)到以前的水平。當(dāng)伴休克的臨床

29、表現(xiàn)---休克休克原因 心源性，低血容量，神經(jīng)反射→周圍血管擴(kuò)張。6、心力衰竭 主要 左心衰；右室心梗，右心衰，低血壓。,（三）體征,1、心臟體征2、血壓3、其他 心衰體征，休克體征。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(一)心電圖1、  典型表現(xiàn)病理性Q波ST段呈弓背向上抬高T波倒置,2、動(dòng)態(tài)性改變及分期,超急性期 無異?；虺霈F(xiàn)高尖T波急性期 ST段明顯抬高呈弓背向上與直立的T波連接

30、形成單向曲線到病理性Q波出現(xiàn)亞急性期 抬高ST段逐漸恢復(fù)到等電線，T波變平坦倒置。慢性期 異常Q波永存，T波改變或無變化,3、定位及定范圍,根據(jù)典型心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)來判定 如V1、V2、V3反映左心室間壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avL反映左心室高側(cè)壁病變。根據(jù)上述變化可初步判斷何支血管受累。,前壁心梗急性期,,前壁心?；謴?fù)期,,下壁心梗,,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、  常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中粒

31、細(xì)胞計(jì)數(shù)增血沉增快2、   血清心肌酶 升高>兩倍 肌酸激酶CK 最早出現(xiàn)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶）AST乳酸脫氫酶（LDH） 在血中持續(xù)時(shí)間最長LDH1，CK—MB同工酶 診斷特異性最高3、  血和尿肌紅蛋白增高4、  肌鈣蛋白IT增高,實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）超聲心動(dòng)圖,診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào),（四）放射性核素檢查,梗塞部位心肌對放射

32、性物質(zhì)攝取量與正常心肌進(jìn)行對比靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽、血液中的99m锝－焦磷酸與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，心肌不顯象?！§o脈注射201鉈、131銫、43鉀，此類放射性核素，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。上述檢查對心肌梗塞的定位，確定梗塞范圍有一定幫助。門電路γ閃爍照相法進(jìn)行放射性核素心臟血池顯象可檢測室壁異常運(yùn)動(dòng)和左心室功能。,六、診斷及鑒別診斷,（一）  

33、       診斷 癥狀 特征性心電圖改變，心肌酶學(xué)改變（三項(xiàng)中具備后兩項(xiàng)中之一，癥狀可典型不典型）（二）       鑒別診斷1、心絞痛 疼痛特點(diǎn)，無心肌酶心電圖改變2、急性心包炎 心包摩擦音，無異常Q波3、急腹癥 有腹部體征，無心肌酶、心電圖改變4、主動(dòng)脈夾層 撕裂樣

34、胸痛，心超、X線、MRI有助診斷,七、并發(fā)癥,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二尖瓣脫垂→ 二尖瓣關(guān)閉不全2、心臟破裂 心室游離壁破裂→心包積血→急性心包填塞→死亡；室間隔穿孔3、室壁瘤 主要發(fā)生在左心室，心電圖，X線心超可發(fā)現(xiàn)4、栓塞 心室附壁血栓脫落→動(dòng)脈栓塞活動(dòng)少→下肢靜脈血栓形成→脫落→肺動(dòng)脈栓塞5、心肌梗塞后綜合征 對壞死組織過敏反應(yīng)。心肌梗塞后數(shù)周、數(shù)月才出現(xiàn)。心包炎、胸膜炎、肺炎,室

35、壁瘤,八、 治療,原則 保護(hù)和維持心功能，挽救頻死的心肌，防止梗塞范圍擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥。,（一）     監(jiān)護(hù)和一般治療,1、 休息 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定臥床休息時(shí)間，解除焦慮。2、  吸氧 3—5L/分3、  監(jiān)測 CCU5—7天監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心功能。4、  &#

36、160;護(hù)理l      休息l      飲食 大便,,（二）     解除疼痛 1、度冷丁 50——100MGIM 嗎啡5——10MG IM 2、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注,（三）再灌注心肌,1、溶解血栓療法l   &#

37、160;  適應(yīng)癥 起病≤ 6小時(shí)內(nèi); 年齡≤ 70歲; 相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥ 0.2mv; 胸痛持續(xù)＞半小時(shí); 無禁忌癥（出血糖尿病視網(wǎng)膜病變， 嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重肝腎功能障礙，活動(dòng)性潰瘍）。,,l 

38、     藥物 纖溶酶原激和劑纖溶酶原 纖溶酶 溶解血栓尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激和劑 UK SK rTPA,,,,l      判斷再灌注指標(biāo),直接方法 冠狀動(dòng)脈造影間接方法 2h內(nèi)胸痛緩解 2

39、h內(nèi)抬高ST段恢復(fù)或每半小 時(shí)比較ST段回降50% 血CK—MB峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常傳導(dǎo)阻滯（再灌注心律失常）,2、PTCA,,,(四)消除心律失常 一旦發(fā)生心律失常尤其嚴(yán)重心律失常要積極治療。（五）控制休克 根據(jù)休克的原因分別處理（六）治療心力衰竭 主要發(fā)生急性左心衰————利尿、擴(kuò)血管、嗎啡注意 在急性心肌梗塞