冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,墨吐豺沸透布稈蠱渴緣閘齒則筑殲德翰副騷殼番蚌圭冕鎳暈笛畢癌臉圓輔冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起心臟病病變和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。最常見(jiàn)類型：多發(fā)＞40歲，男＞女，腦力勞動(dòng)較多。美國(guó)占人口死亡之?dāng)?shù)1/3-1/2，占心臟病死亡之?dāng)?shù)50-75%。我國(guó)約占死亡人數(shù)10-20%，心臟病人近年增高趨勢(shì)

2、。,粹埃滬慰蠶表安臘亢妹蕪歌跺對(duì)剎摸曾性退克墳擂玫蔑斯休孫絞霉抑源蓑冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一、無(wú)癥狀冠心?。[匿性冠心病）：無(wú)癥狀、靜 息或負(fù)荷試驗(yàn)后有缺血，心電圖改變。二、心絞痛型冠心?。喊l(fā)作性胸骨疼痛，一次性心肌供血不足。三、心肌梗死型冠心?。汗跔顒?dòng)脈閉塞，心肌缺血，壞死。,分 型,駐冤框柳窯釩拐圾咕頤狂花讓餐窮劈釉適寂罵羊蕪砂輻佐鉀嬌卯皖芒懸莖冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,四、缺血性心

3、肌病型冠心病：心肌增大，心力衰竭和心律失常。心肌纖維化引起 ,臨床表現(xiàn)與原發(fā)擴(kuò)張型心肌病類似。 五、猝死型冠心?。阂蛟l(fā)性心臟驟停而猝死，缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失律。· *急性冠狀動(dòng)脈綜合征：粥樣斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞所致。其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗塞或心源性猝死等，約占冠心病的30%。,芹綢懇賃眠釬辟禍絮冠淵嗜卜魁背楓隊(duì)寶小集骨盔沒(méi)吳卻義敞托者

4、席凳冉冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心 絞 痛,么衡羽閏謠叛恥潦翻冪銘芍慚訟由榜匿渡酉碑妓碳消勃喀燕勉圃柒饒憚稚冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。常發(fā)于勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。＞40歲， 多見(jiàn)男性，常見(jiàn)誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食，受寒、陰雨天

5、氣，急性循環(huán)衰竭。,皿酉品錯(cuò)醛鞠隨臻綿撅妓權(quán)幸串府辦些臨抗得觸疊譚寫蹋侍茶抓喉摔蝶人冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【病因】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，還有主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng)脈炎，原發(fā)性肥厚性心肌病，先天性冠狀動(dòng)脈畸型，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎。,貶懊漫培沉漸沽溪侖達(dá)搶卷鈍頁(yè)肄妝眉邯肘膳陌錢拘級(jí)匝哉礙厭汲葛道惺冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【發(fā)病機(jī)制】冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代

6、謝需要，引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血、缺氧產(chǎn)生心絞痛。,疆氣赤甸咒繳味賃卉宦褪堵倫祥秒罕經(jīng)隙峙蹈井冉釁詐臥菩彩迢壯瞇幽話冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心肌耗氧：由心肌張力，心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定。心肌能量的產(chǎn)生需要大量氧供。心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%。正常情況下，冠狀動(dòng)脈有很大儲(chǔ)備力量，血流量隨身體的生理情況顯著變化，例如體力活動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量增加6-7倍，缺氧對(duì)血流量增加4-5倍。,爐馳鏈迢茫字瘍鈕

7、赦謗圭傣留烘暫峻沂艷季試演挨陋超噬也糾浙卑吩蛀梆冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,當(dāng)冠脈狹窄或部分分支閉塞：擴(kuò)張減弱，血流量減少，心肌供血如減少到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息無(wú)癥狀。心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭、心肌張力增加、心肌收縮的增加、心率增加，致心肌氧耗量增加，心肌對(duì)血液需求量增加。,漱推棒涂碧簇通晾協(xié)懲媳梢沫券但若砂客踞搓桃餓估蛀恬晚右參敬芋褐拂冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,當(dāng)冠脈發(fā)生痙攣

8、（如吸煙過(guò)渡，α腎上脈能神經(jīng)興奮，TXA2和血色素增多等神經(jīng)休液障礙）冠脈血量進(jìn)一步減少。或突然發(fā)生循環(huán)血流量減少（如休克、極度心動(dòng)過(guò)速）嚴(yán)重缺血，血流量未減，血液攜氧量不足。,癡速劑慷擰禿價(jià)局條斂迷亭雌階簽鞏拎園哦閱繕馭便梯蘆椒派仔休閩半仕冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,·疼痛原因：缺氧，心肌內(nèi)過(guò)多酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟自主神經(jīng)的傳入纖維未稍，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。相應(yīng)脊髓段脊

9、神經(jīng)分布區(qū)域：胸骨后兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)，多不在心臟部位。,業(yè)種廳汁苯細(xì)頒槐掇粱筷矮歹窗隙沫椒并酒烘于現(xiàn)晚螺糟騰調(diào)膿葛螞異誡冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【病理解剖和病理生理】 穩(wěn)定型心膠痛顯示冠狀動(dòng)脈造影：有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%。病變者各占25%左右，5-10%有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。15%患者無(wú)顯著狹窄，可能是冠脈痙攣，冠脈循環(huán)小動(dòng)脈病變，血紅蛋白和氧的解離異常，交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，兒茶酚胺分泌

10、過(guò)多或代謝異常所致。心絞痛發(fā)作：心臟和肺的順應(yīng)性減低。及左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。,巫艷灘拔抓鈕舌捌殊堤錫娶伺覺(jué)汀狂咸凰舀蘸仇何峪援嫂菇什歲諸摯熏錫冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀：胸痛為主要臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)：（一）部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)范圍手掌大小，甚至橫貫前胸，常放射至左肩及四側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或頸、咽或下頜部。（二）性質(zhì)：為壓迫胸間或緊縮性。也有燒灼感，但尖銳

11、，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死恐懼感。停止活動(dòng)緩解。（三）誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)激發(fā)。飽食、寒冷、吸煙，心動(dòng)過(guò)速，休息亦可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力和激動(dòng)當(dāng)時(shí)，典型心絞痛在相似條件下發(fā)生，晨間痛感較低，易引起心絞痛。（四）持續(xù)時(shí)間：逐漸性加重3-5分鐘消失，停止 ，舌下含服硝酸甘油緩解，可數(shù)天，數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作。,梳罕空餒務(wù)況銅磋么很圍墳渦氓躥聾徹寫叔唯戚彭噓憋灘眼耀綱眠荔懲爐冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

12、病,二、體征：一般無(wú)體征，心率加快，血壓升高，表現(xiàn)焦慮，皮膚冷汗，可有S3、S4、暫時(shí)心尖區(qū)收縮期雜音。,陷噪屎需棱塊濁炯鐐躬捧著她幸賬藥箕溪輿州御甘盆查帽酒貧呼市翅祿漾冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,一、心臟X線檢查：無(wú)異?；蛐挠按螅纬溲?。,廊型薦崇虜鉑拍淆螺進(jìn)享待貝獺津磚杜顆腫碾暢哆暴鉑由郎翟口堿蓮琺鐳冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、心電圖檢查：診斷心絞痛最常用方法。（一）

13、靜息心電圖：多數(shù)在正常范圍，可能現(xiàn)有ST-T改變，有時(shí)有心室或束支傳導(dǎo)阻滯或早搏等心律失常。·（二）發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)，暫時(shí)心肌缺血引起ST波段改變，常見(jiàn)壓低0.1mv（1mm）以上。發(fā)作緩解多較快，有時(shí)T波倒置，也有原持續(xù)倒置發(fā)作時(shí)直立（假性正?；㏕波改變下如ST段持異性。變異性心絞痛ST段有關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高。·（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)擔(dān)激發(fā)心肌缺血。方法：分級(jí)踏扳或蹬車，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

14、逐步分級(jí)，平板試驗(yàn)以達(dá)到年齡予計(jì)可達(dá)到最大心率（HRmax）或85%-90%最大心率為負(fù)荷目標(biāo)，前者為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者為亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)心電圖改變，主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80mv）持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)，室速和血壓下降應(yīng)停止。禁忌征：心梗急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失常。其他負(fù)荷試驗(yàn)二階梯運(yùn)動(dòng)，心房調(diào)搏，異丙腎，潘生丁試驗(yàn)臨床少用。·（四

15、）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)心電圖。,遠(yuǎn)骨途渣讓豺坤鷹完讀憲壓摧戴渡勞墻浮鹵脅柯零績(jī)窟調(diào)討鞍訃奎嘩庚斜冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,組剔春球姜妥番遏揉芹按咖晴旭毛圖狽湍慢唇默闊粥精騁紙射碗凜猜洛慷冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,剿披貍磊萍呆瞎傣庫(kù)晰妒式鎳疹澡殃筒渦燈嘆戳屠瑞氨虐驟質(zhì)饞戲巒邑穗冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,三、放射性核素檢查（一）20LT1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)。201T1（鉈）

16、隨冠脈血流很快被正常心肌攝取，灌注缺損主要見(jiàn)于，心梗斑痕部位，冠狀動(dòng)脈供血不足部位心肌，明顯灌注損傷在運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)。（二）放射性核素心腔造影，靜脈注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后再注射99mTC，使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影，可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。,屑謾使塊覓紛嗽御預(yù)辮懲鈕挑療腔粉垂確駭炊腺贈(zèng)貶藩券先恭衣嗡婚玄返冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,四、冠狀動(dòng)脈造影：選擇性冠脈造影，可使左、

17、右冠脈及其主要分支顯影，左前斜、右前斜兩個(gè)平面進(jìn)行電影攝影或快速進(jìn)行攝像，發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄病變部位并估計(jì)程度，管腔直徑減少70-75%以上嚴(yán)重影響血供50-70%也有一定意義。主要指征①介入治療或旁路移植手術(shù)。②可能確診者。五、其他檢查 二級(jí)超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲顯像血管鏡檢查,雷律蟄曙皂滯瀑挨肆紊描郡抗廟狹漓淚奶歌洱銘娜磁席糧程歌踢飛編惡滄冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【診斷和鑒別診斷】,堪摻吃緒馮趙蝴政美居

18、胡沁竹弘滔衍峪冰錦蟬漣簧斜藍(lán)氓奉醚際瞧遠(yuǎn)唬羔冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一、心絞痛分型診斷,（一）勞累性心絞痛、體力勞累、情緒激動(dòng)增加心肌需氧誘發(fā)。1、穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)，允改變，每日每月發(fā)作性質(zhì)部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿（3-5分）。2、初發(fā)型心絞痛：初次變化勞累性心絞痛，時(shí)間未到1個(gè)月。穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，再次發(fā)作，時(shí)間＜1個(gè)月。3、惡化型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛患者，3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率

19、，程度，時(shí)限誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。,伏織啄綁翟厭墑?wù)氐趿罩郯椴內(nèi)⑹缀t釣低澇蛔題煮油仲忠弟卓檔津替冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（二）自發(fā)性心絞痛特點(diǎn)：疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加，無(wú)明顯關(guān)系。與冠脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)。1、臥位型心絞痛：休息、熟睡發(fā)生，不易為硝酸甘油緩解。2、變異型心絞痛：臨床表現(xiàn)同臥位，心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全，亦稱中間綜合征。疼痛在休息，睡眠時(shí)

20、發(fā)生，歷時(shí)30分或1小時(shí)以上。,摯世鍘首和暢石譯隸殲肌得茸進(jìn)嘴惹仲攣抹晃摳啤賴問(wèn)怒戲逃窺痘搪舒惹冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,4、梗死后心絞痛是急性心梗后，1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。 5、不穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外，上述所有類型，還包括冠脈成形術(shù)后心絞痛，冠脈旁路術(shù)后心絞痛。（三）混合性心絞痛，特點(diǎn)：胸痛既在心肌需氧量增加時(shí)，發(fā)生亦可在心肌需氧無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生。,

21、疹哀竹蟹羅憫號(hào)躍諧灌痢伯溜疇析翟姓嬸縮裕輸?shù)姜N沮令拉去基悟森息迷冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)，分4級(jí)（據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)，一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限制，僅在強(qiáng)快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生。·Ⅱ級(jí)，一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)，步行或登樓：步行兩個(gè)街區(qū)以上，登樓一層以上，爬山，均引起心絞痛。·Ⅲ級(jí)，一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1-

22、2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)，一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生。,裔撣嗣郝霧燴廉張婿筐材巳感級(jí)均演愛(ài)墊熾筒胰憫亨模嚼沛捐轎奏巡菠絆冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,三、鑒別診斷（一）心臟神經(jīng)癥（二）急性心肌梗死（三）其他疾病引起心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）不典型疼痛,蹤探按華凍宗與對(duì)綴櫻咯環(huán)修兔抑淀類咱壯爆筆前吳譴平瘋諜栗咎牧饅關(guān)冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【預(yù)后】視冠脈病變范圍及心功

23、能，左主干病變最嚴(yán)重，死亡率高達(dá)30%，依次為三支、二支、一支病變。射血分?jǐn)?shù)低，室壁運(yùn)動(dòng)障礙愈后差。,脖溝矣齊洪做默錨燦姓棵適海貉提詩(shī)俘匙妹劍團(tuán)拿咨慷啄壺瘁糕年竹亥匙冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,[防 治]原則改善冠脈血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化。,刁窩磅茹戈旋醫(yī)領(lǐng)嗓漚冷孜紋冊(cè)課吳檻公梭輔險(xiǎn)土葉汛槳付年肚臃哇續(xù)煎冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一、發(fā)作時(shí)治療（一）休息：停止活動(dòng)（二）藥物

24、治療：硝酸酯類，擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血量，血管擴(kuò)張，減少回心血量，減少心臟前，后負(fù)荷，心肌氧需，緩解心絞痛。1、硝酸甘油 0.3-0.6mg 3分鐘見(jiàn)效，1-2分起作用，半小時(shí)癥狀消失。長(zhǎng)期服用耐藥性，停用10小時(shí)恢復(fù)，副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸、偶血壓下降。2、硝酸異山梨酯 5-10mg舌下含服2-5分鐘見(jiàn)效，持續(xù)2-3小時(shí)。3、亞硝酸異戊酯 0.2ml/安瓿，包裹，敲碎吸入，作用快而短，10-1

25、5秒開始，數(shù)分鐘消失。,礙所怖磋煙鳥宗試乞痙閡費(fèi)物桿底吼埂煎鵬怠蔡昆壕欄淺產(chǎn)千孿瞻范摧篩冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、緩解期治療 避免誘因，調(diào)整生活和工作量，不穩(wěn)定心絞痛應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察。（一）硝酸酯類1、硝酸異山梨酯 5~20mg 3/日 半小時(shí)起作用，持續(xù)3-5小時(shí)，緩解劑12小時(shí)，可20mg 2/日。單硝酸異山梨酯20~40mg 2/日。2、戊四硝酯 10-30mg 3~4次/日 1~1

26、.5小時(shí)起作用，持續(xù)4-5小時(shí)。3、長(zhǎng)效硝酸甘油 半小時(shí)起作用，持續(xù)8-12小時(shí)，2.5mg q8h。2%硝酸甘油膏或橡皮貼片（5-10mg）貼胸前。,鎳斥危腎壞頒溢吵巒均蘑蚤橫錯(cuò)洪館關(guān)汐多啞廢亞弊嘗紊示視畢敖璃灶裳冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（二）β受體阻滯劑 阻斷交感胺類，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力，氧耗量，緩解心絞痛。副作用：心肌收縮力降低，但減少心肌耗氧遠(yuǎn)超副作用。普荼洛爾 10mg 3-4/日

27、逐步加量 到100-200mg/d氧烯洛爾（心保平） 20-40mg 3/日 到240mg/d阿普洛爾（心得舒） 25-50mg 3/日 到400mg/d吲哚洛爾（心得靜） 5mg 3/日 到60mg/d可與硝酸酯劑合用 注意①有協(xié)同作用劑量應(yīng)偏小,免引起體位性低血壓。②停用時(shí)要逐步減量,突然停用誘發(fā)心?？赡堋＂坌墓δ懿蝗ㄖ兀┲夤芟膭?dòng)過(guò)緩不宜用。④我國(guó)患者敏感，耐量小。,幟煤鑄

28、彪塞微費(fèi)歪泉?jiǎng)e帶走平瘩龜妹丫吝錯(cuò)碴框酸息枷歧螞戊潰塊剔硬起冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（三）、鈣通道阻滯劑，抑制心機(jī)細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)鈣離子，抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠脈解除痙攣，擴(kuò)張血管，降低動(dòng)脈壓；降低血粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。 ①維拉帕米 40-80mg 3/日 緩釋劑240mg/日。②硝苯地平（心痛定）10-20mg 3/日，可舌下含服，緩釋劑20-40mg 1-2/日。副作用

29、：頭痛、頭暈、無(wú)力、血壓下降、心率快。同類制劑，尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平，推薦使用控釋、緩釋，長(zhǎng)效制劑。,屢厄波請(qǐng)焙賂菇找鬃晃尖釬鄖煥城源揀概沂老哆渦警熄巡屎瑩砰犀謅戲梯冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,③地爾硫卓（硫氮卓酮）30-90mg 3次/日，緩釋劑45-90mg 2/日，副作用：頭痛、頭暈、失眠。其他：普尼拉明（心可定）15-60mg 3/日，利多氟嗪（利多福心）60mg 3/日，哌克昔林（

30、心舒寧）200-400mg 3/日，芐普地爾200-400mg/d。治療變異性心絞痛最好，可與硝酸酯類，硝苯地平， β -阻滯劑合用。維拉帕米，地爾硫卓和β-阻滯劑合用抑制心臟，逐漸停用，免冠脈痙攣。,靖張秤蘇縫駕詐髓瘸閩誣級(jí)妓清描鎖肢氮鈣準(zhǔn)莫唱誤秀斂辟碗漁珍曹怔踩冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（四）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，增加冠脈血流量，改善心肌供血，緩解心絞痛，但不能擴(kuò)張嚴(yán)重病變動(dòng)脈。①雙嘧達(dá)莫（潘生丁）減少側(cè)支循環(huán)血流量

31、，引起“冠脈竊血”現(xiàn)象，加重心肌缺血，但減少血小板聚集，粘附，予防血栓，25-50mg 3/日。②脈導(dǎo)敏 1-2mg 2-3/日 副作用：頭痛、面紅、胃腸不適。,羔叁檻斑土縫誕菏利淫慕罕棚夏迢憂詢炎倘鍺菲阜輿倦早攜廂汪寥攣弟諸冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,三、中醫(yī)中藥治療：治標(biāo)、治本 治標(biāo)：疼痛期應(yīng)用 以“通”為主，活血化瘀治本：緩解期應(yīng)用 以調(diào)整陰陽(yáng)，氣血為主?；钛觯海ǖ?、紅花、川芎、蒲黃、

32、郁金或丹參滴丹）芥香溫通：（蘇和香丸、蘇冰滴丸、保心丸）,麻貯監(jiān)威輩維嘗或漫蔓蟲犬龍都質(zhì)旁療犀伺枚邦簇召星地礙二蹄殿怕氖白冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,四、其他療法：右旋糖酐40 淀粉代血漿 250-500ml/d14天1療程，改善微循環(huán)。五、外科手術(shù)：主動(dòng)脈冠脈旁路移植術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥：①左冠脈主干病變 ②冠脈3支病變 ③穩(wěn)定型的絞痛，內(nèi)科治療不佳 ④惡化型心絞痛⑤變異性心絞痛，有固定狹窄 。⑥急性冠脈

33、功能不全 ⑦梗塞后心絞痛癥狀改善 80-90% 生活質(zhì)量提高65-85%手術(shù)并發(fā)癥，死亡率＜5%六、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)，冠脈成形術(shù)。七、運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。八、不穩(wěn)定型心絞痛處理： 臥床休息 積極治療，控制癥狀、防止心梗。,茨孫重頻覆哭糯率嬸喚泰繁鈣段矯駒邊酌更勿軟空慷峰痕爪疏刷沸仍哩語(yǔ)冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心肌梗塞,肇華恤圃鑄丈翻眨菏戲甜氯帶認(rèn)渝著毆武匣遜蔣趣戈捶焙驗(yàn)分漏刁罪駭識(shí)冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)

34、脈粥樣硬化性心臟病,在冠脈病變的基礎(chǔ)上，冠脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，致心肌缺血、壞死。是冠心病嚴(yán)重類型。歐美常見(jiàn) 美國(guó) 70年代 病死率＜200/10萬(wàn)人口發(fā)病率 男為71‰ 女為22‰ 每年80萬(wàn)人心梗，45萬(wàn)人再梗。我國(guó)病死率0.2‰-0.6‰,壩峪徑裹欽又股縛涯綸源裹朽趨畸趾媚編穎嶼癟粉唆意樞摻圈誡薦滇煽塑冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【病因和發(fā)病機(jī)制】,基本病因是冠狀

35、動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)尚未建立，一但血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重持久急劇缺血達(dá)1小時(shí)以上發(fā)生心梗。,佯潤(rùn)輔罐鄧瑣塑淆干廣炯庸貯楓敬烙照淘染謀苛沾疇頰謄浸也掠致苑右擊冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,1、管腔內(nèi)血栓形成：斑塊潰瘍 、出血，血管痙攣，使冠脈完全閉塞。2、體克、脫水、出血、外科手術(shù)，嚴(yán)重心律失常，心排血量驟降，冠脈血流銳減。3、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)、血壓驟升，左室負(fù)荷明顯加重，兒

36、茶酚胺分泌增多，心肌需氧猛增。往往發(fā)生飽餐（特別脂餐）、晨6-12點(diǎn)或排便發(fā)生。,碑賺遠(yuǎn)曠馭跡距凡售揍胰隨巢歉闌獲雹兒脅氏菏躊宜芳蜂槍浦槽路變虱密冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【病理】,一、冠狀動(dòng)脈病變：粥樣硬化病變彌漫、廣泛。1支管腔狹窄 管腔橫切面減少75%以上占91.7%減少50%-75%以下者占8.3%，多支狹窄＞75%占73.4%常見(jiàn)血管閉塞和相應(yīng)心肌梗死部位：1、左冠前降支閉塞引起左心室前壁，心尖部、下側(cè)

37、壁，前間隔和二間瓣前乳頭肌梗死。2、右冠脈閉塞引起左心室膈面（右冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)）后間隔和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3、左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左室高側(cè)壁，膈面（右冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房心梗，可累及房室結(jié)。4、左冠動(dòng)脈主干閉塞引起左室廣泛梗死。右心室，左、右房梗死少見(jiàn)。冠脈痙攣引起管腔閉塞也可無(wú)粥樣硬化病變。,嗡卓姆客治萌津逸凹冊(cè)刷紀(jì)終輪爹熏炙鼻嘛哮將戶齒毀廄搪察甄緞巋戊餞冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、心肌病

38、變（1）閉塞20-30分，即有少數(shù)壞死，1-2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血，水腫，炎癥浸潤(rùn)。心肌纖維逐漸溶解，肉芽組織形成。（2）Q波心梗（透壁性心梗），累及心室的全層或大部分。心電圖出現(xiàn)Q波，波及心包引起心包炎癥，內(nèi)膜致附壁血栓。（3）無(wú)Q波心梗 少見(jiàn)，心電圖不出現(xiàn)Q波，包括冠脈閉塞不完全或自行再通形成灶性心?；蛉毖獕乃?，僅累及室壁內(nèi)層稱內(nèi)膜下心梗。壓力作用下 心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂（游離壁破裂）室間隔穿孔，乳

39、頭肌斷裂，心室壁瘤。（4）1-2周后開始吸收逐漸纖維化。（5）6-8周形成瘢痕，稱陳舊性或愈合性心梗。,陜賣煙棟漠截頭烤后告竿帛幕狐琉隊(duì)瞎厘菲熙乖姻鋁賓川術(shù)秦斜喚空煩踢冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【病理生理】,（1） 左心室舒張和收縮功能障礙血流動(dòng)力學(xué)變化，程度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死部位，程度范圍。·（2） 心臟收縮力減弱，順應(yīng)性減低，收縮不協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)降低，心排血量下降，心率增加，心律失常，血壓下降。

40、·（3） 心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心源性體克。右心室梗死少見(jiàn)，主要是右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)變化，心排血量下降，血壓下降。（4）急性心梗引起心力衰竭稱泵衰竭 Killip分極Ⅰ級(jí) 無(wú)明顯心力衰竭 Ⅱ級(jí)左心衰竭 Ⅲ級(jí)有急性肺水腫 Ⅳ級(jí)有心源性休克,阻刑艷刁唇綿券稅郝頤逗粘練餾俺踏諧者耪程朱霞抄騙鵲揀鉸勉億柏父姻冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【臨床表現(xiàn)】,與梗死的大小、部位、側(cè)支

41、循環(huán)有關(guān)一、先兆 50%-81.2%，前數(shù)日、胸部不適，心悸、氣喘、心絞痛等前軀癥狀，其中的初發(fā)心絞痛，惡化型心絞痛最突出，硝酸甘油不能緩解，伴惡心、嘔吐，大汗或左心動(dòng)能不全，嚴(yán)重心律失常，血壓波動(dòng)，心電圖一過(guò)性，抬高，壓低，T波倒置或增高（假性正?；?人胰福柔浩爛冪塵司紅玉掏潭囂畔恒鎮(zhèn)塑畫載融迄宅傅你吁爪扮聞聽?wèi)T蛾冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、癥狀（一）疼痛最早癥狀多在清晨，部位性質(zhì)似心絞痛，但無(wú)明顯誘

42、因。程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)數(shù)小時(shí)，數(shù)天，休息。含硝酸甘油不能緩解，煩燥不安、出汗、恐懼、瀕死感。少數(shù)無(wú)疼痛，表現(xiàn)休克，急性心衰。也有疼痛位于上腹部誤診為“急腹癥”；部分放射至下頜、頸部、背部上方。（二）全身癥狀 發(fā)燒，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉增快。（三）胃腸道癥狀 頻繁嘔吐、惡心、上腹脹痛。,典鱗痔閉苦坊昏拋白令嚷挑樣吁勵(lì)均碼系素亥死木義漫循宗箍逢籽息黔短冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（四）心律失常 75%

43、-90%患者，起病1周內(nèi)，以24小時(shí)多見(jiàn)，頭暈、乏力、眩暈、室性心律失常多見(jiàn)，頻發(fā)成對(duì)、短陣室速、多源或R在T波上，室顫先兆。房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳阻多見(jiàn)。（五）低血壓和休克 疼痛低血壓常見(jiàn)，緩解后收縮壓低于80mm汞柱，煩燥不安，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，尿量減少（＜20ml/h）神志遲鈍為休克表現(xiàn)，占20%（廣泛心肌壞死＞40%以上，心排血量下降，血容量不足）（六）心力衰竭 急性左心衰（心臟縮舒功能減弱，不協(xié)調(diào)）發(fā)生

44、率32%-48%，咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難，嚴(yán)重者肺水腫，繼之頸靜脈怒張，肝大、水腫右心衰表現(xiàn)，右室心梗以右心衰開始，伴血壓下降。,紗肅汞定畝蘸齲割電的寥舊帥最旬套杏斟原洱勵(lì)聲菜倡蠕戈惠抖壓莊芳孤冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,三、體征 （一）心率增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)S1 ，出現(xiàn)S4（房性奔馬律）10-20%，2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，（心包炎）心尖區(qū)粗糙Sm 或收縮中，晚期喀喇音，（乳頭肌肌功能紊亂或斷裂）；心律失

45、常。（二）血壓 血壓降低，原有高血壓降至正常。（三）其他 心律失常，休克，心衰有關(guān)體征。,拿漏懲浴瓢窒仙慷最含猙化夸愚耽鞋撕淚住碑諧腑訴療娛肪爆霖塵搪槍誘冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,一、心電圖（一）特征性改變，Q波心梗心電圖特點(diǎn)1、寬、 深Q波（病理Q波）在造影心梗壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2、ST段抬高，弓背向上，在透壁心梗損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。3、T波倒置 在透壁心梗缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（二

46、）動(dòng)態(tài)性改變 有Q波心梗出現(xiàn)1、起病數(shù)小時(shí)，異常高大，兩肢不對(duì)稱T波。2、數(shù)小時(shí)，ST段抬高，弓背向上，呈單相曲線，數(shù)小時(shí)-2天出現(xiàn)病理Q波，R波降低，急性期改變。Q波70-80%永久存在。3、ST段數(shù)日至兩周逐漸回到基線T波平坦，倒置為亞急性期改變。4、數(shù)周至數(shù)月后T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱為慢性期改變，T波倒置可永久，也可逐漸恢復(fù)。無(wú)Q波心內(nèi)膜下心梗，先ST普通壓低，繼而T波倒置，始終不出現(xiàn)Q波。ST-T改變持續(xù)在1-2天

47、以上。,脊形志尤寂島儀矮敏焙咒坍娶腐懈略伐百札幣拐金扶肇倪裴丑呢漆淫沖圈冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（三）定位和定范圍，采用30個(gè)以上心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心尖區(qū)體表ST段等電位標(biāo)測(cè)法。 前間壁V1-V3 局限前壁V3-V5 前側(cè)壁V5-V7.aVL、I 廣泛前壁V1-V5 下壁Ⅱ，Ⅲ， aVF， 下間壁V1-V3，Ⅱ，Ⅲ，F(xiàn)， 下側(cè)壁V5-V7，Ⅱ，Ⅲ，aVF， 高側(cè)壁avl，I， 正后壁V

48、7，V8,載躊廊趕蜒迸狂咒恥僧剃陸徘捕穿烈趾宰鞋藩樓閻熏糕坍彝乘疆店湖軍劇冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,呂頓泌淆咨鴦死宿砧昏熄屑瘩挑輾亂生雍似索魁窩裙柑澎農(nóng)基茁篷密賊辯冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,準(zhǔn)舵遼鐘材寬技筍矢井嗣廣中惋豫拔眨募刺矮選鎊票撤盾綜鵬槽乘囂爽齲冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、心向量有QRS環(huán)改變ST向量的出現(xiàn)和T波變化。QRS環(huán)改變最有診斷價(jià)值，壞死心肌纖維不被激動(dòng)，不

49、能產(chǎn)生應(yīng)有電動(dòng)力，心室除極時(shí)綜合向量的方向背離梗死區(qū)進(jìn)行，QRS環(huán)特別是起始向量指向梗死后，對(duì)心機(jī)梗死定位有重要意義。三、放射性核素檢查，利用壞死心肌細(xì)胞中鈣離子能結(jié)合放射性， 焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合特點(diǎn)，靜脈注射99mTC焦磷酸鹽或111IH肌凝蛋白單克隆抗體，熱點(diǎn)、掃描或照像用于急性期顯示心梗部位，范圍。利用壞死心肌血供斷絕 和 癍痕組織中無(wú)血管致201T1或99mTC-MIBI不能進(jìn)入細(xì)胞特點(diǎn)靜脈注射

50、進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描和照像適用慢性期。有助判斷心室功能，室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。四、超聲心動(dòng)圖，了解室壁運(yùn)動(dòng)和左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)。,承連漳扎劣肅掙慮嘎獰果列貞攏頁(yè)拖施昧拴衛(wèi)棍痹蕪付今稀縷奴讒礬澤掣冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、白細(xì)胞10×109/L-20×109/l中性增多，血沉增快。2、血清心肌酶含量增高·①肌酸激酶（CK）起病6h升高，24h達(dá)高峰，3

51、-4日恢復(fù)正常。②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 起病6-12h升高，24-48h達(dá)高峰，3-6日恢復(fù)正常。③乳酸脫氫酶 （LDH）起病6-10h升高，2-4天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。CK 同工酶 CK-MB和LDH同工酶 LDH1診斷特異性最高CK-MB 起病4h增高，16-24h高峰，3-4日恢復(fù)正常。較準(zhǔn)確反映梗死范圍，高峰提前判斷，溶栓是否成功。3、血、尿、肌紅蛋白增高、肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高。肌鈣蛋白Ⅰ和T增高，反映

52、急性心梗指標(biāo)。,撅醒搬過(guò)勛煎攤落幌溫嚴(yán)持楊冗穢圃駕橡銀坎懦鳴銹銀瑤暢靡恬畏什匙稅冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,爵一聞筒垢尖澆店列駛猜枝矚皋帥齡俊凄繭麻嶼蘭鍬魂件謀鋁幀枕簡(jiǎn)琺帽冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【診斷和鑒別診斷】,盆括聚崖醋演愛(ài)萎粥薪峭察猙恥撼殆木駿渾頻靛遵栓掩靡骨聞屁騰凳諾出冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,診斷：典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變，以及心肌酶變化不難診斷，注意老年人突

53、然嚴(yán)重心律失常，休克，心力衰竭或突然發(fā)生較重，持久胸痛，胸悶?？紤]本病。一、心絞痛二、急性心包炎 EKG，弓背向下，T波倒置，無(wú)Q波出現(xiàn)。三、急性肺動(dòng)脈栓塞 胸痛、咯血、 呼吸困難，休克。右心負(fù)荷加重、發(fā)紺，P2亢進(jìn)，頸靜脈充盈，擴(kuò)大，下肢浮腫，EKG，SⅠ加深，QⅢ顯著，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。四、急腹癥 胰腺炎、潰瘍穿孔，膽囊炎，膽結(jié)石。五、主動(dòng)脈夾層 胸痛劇，放射背，肋、腹、腰、上肢超聲波、X光、磁共振有助。,諧梆

54、闊態(tài)缺嘆蒸凸貧塔梨焙頗洪淤爛噓妥事械顛炕說(shuō)凡輻輕藩學(xué)舵護(hù)漾羹冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,胸祭吞密濱抗者綸仁結(jié)鷗氦閉臀秘汝擠慢鏟別聶嫡這不解烘霧芍膠徊威鄧冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【并發(fā)癥】,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，發(fā)生率50%。有二閉或脫垂，心尖區(qū)收縮中、晚期喀喇音，或吹風(fēng)樣SM，引起心衰，斷裂少見(jiàn)。二、心臟破裂，少見(jiàn)，1周內(nèi)出現(xiàn)，游離壁破裂，心包積血、壓塞、猝死，室間隔穿孔響亮SM 在胸骨左

55、緣第3-4肋間，引起心衰、休克、數(shù)日死亡。三、栓塞，發(fā)生率1%-6%，起病1-2周，左室附壁血栓所致四、心室壁瘤，左心室發(fā)生率5-20%，心電圖ST段持續(xù)抬高，X超聲、放射性核素顯像左室造影搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。·五、梗死后綜合征，發(fā)生率10%，數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)燒、胸痛、壞死物質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)。,溫茂誕塹勞益芥橇法汽卞蜂鍺厲碴坎療趴停飽矯燴供腿耳諺抗鄭墮柑襪帝冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

56、病,【治 療】,治療原則：保持和維持心功能，搶救瀕死心肌，縮小心肌缺血范圍，處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥，防止猝死，保持更多有功能心肌。,赤鑒腹勸幣冗料埋鍘維折斜料耳胸殲皋茸響隔竭恬山沁悸膩裕送椰娩尺舅冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）休息，臥床1周，解除焦慮（二）吸氧（三）監(jiān)測(cè)，心電圖、血壓、呼吸5-7天，必要測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。（四）、護(hù)理：第一周臥床休息一切生活由護(hù)理幫助，少食多

57、餐易消化低鈉、低脂，少產(chǎn)氣飲食，保持大便通暢。第2周坐起逐漸下床站立，第3周室內(nèi)行走，癥狀控制，早活動(dòng)，防止并發(fā)癥。,符陵郁伯象匣贈(zèng)怒孕商遲尾賺踢枷羞己樞異先幻眨蠱器敲胸磅舉腹需放呀冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,二、消除疼痛① 哌替啶（度冷?。?0-100mg 嗎啡5-10mg 肌注必要時(shí)需1-2小時(shí)重復(fù)，注意呼吸功能抑制。② 罌粟堿0.03-0.06肌注③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5-10mg舌下或靜注④

58、中藥，蘇和香凡等，復(fù)方丹參+50%GS40ml靜推或者8-16ml+低右靜滴。,鉑周或猾潭躲叔重臍躇舜扇馭秘注滾能知六射翅異瓦仗壞概薦閏糜投酷淬冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,三、再灌注心肌 起病3-6小時(shí)，便閉塞冠脈再通。再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗塞范圍。1、溶解血栓療法 檢查血常規(guī)，血小扳，出凝血時(shí)間，血型、纖維蛋白溶解酶原激活劑，激活纖維蛋白溶酶原，轉(zhuǎn)化纖維蛋白溶酶，溶解冠脈內(nèi)血栓。①尿激酯酶100-15

59、0萬(wàn)單位 30分鐘滴注或冠脈內(nèi)4萬(wàn)單位靜注，繼以每分鐘0.6-2.4注萬(wàn)單位滴注，血管再通后用量減半，繼續(xù)30-60分，總量50萬(wàn)單位。·②鏈激酯酶，皮試，150萬(wàn)u靜滴60分滴完或冠脈內(nèi)只給2萬(wàn)u，繼以每分鐘0.2-0.4萬(wàn)u注入30分?？偭?5萬(wàn)-40萬(wàn)u。③重組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(rt-PA)100mg：先靜注15mg，斷而30分鐘內(nèi)50mg滴注，60分鐘再滴35mg，冠脈內(nèi)數(shù)量減半，先用肝素5000u靜注，

60、用藥后繼以肝素每小時(shí)700-1000u持續(xù)靜滴48h，以后改7500u皮下注射Q12h×3-4天，注意出血傾向>70歲或出血傾向不易應(yīng)用。,追筏像囤得選斤朔怠魂橡融暴弱蓋角鉗型邁聳操郭操妮鹽茨坷原芍搬垢挎冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,根據(jù)冠脈造影直接判斷或間接判斷血栓溶解①心電圖抬高ST段2小時(shí)內(nèi)回降>50%②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④血清CK-MB 酶峰值提前出現(xiàn)（

61、14小時(shí)內(nèi)）復(fù)查凝血時(shí)間待恢復(fù)正常值1.5-2倍之間，用肝素500-1000u/h靜滴，再根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量，使保持正常值1.5-2倍，5日內(nèi)停藥，另開始口服阿斯匹林每日0.3g，3日內(nèi)改75-150mg，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。,筆臉按味揀壇冗迫屈卞見(jiàn)胺灌氧譽(yù)疙感咱犢溶舔燦蠕琵柏垂高困啦至框嬌冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,2、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，溶栓再梗，雖再通仍有重度狹窄者應(yīng)用。擴(kuò)張病變血管安放支架直接再灌注心肌，良好

62、再通。,腎磚矽焊角笆暈梢叼詠愈仍仇俘凈吼佩糟褪龔津造數(shù)兒粕贛駐玲忌鎊凸纓冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,四、消除心律失常1、室早或室速 利多卡因50-100mg靜注，每5-10分重復(fù)1次至室早消失或總量300mg，繼以1-3mg/min速度滴注<100mg加入5%GS100ml(1-3mL/min滴注)近年應(yīng)用乙胺碘呋酮2、室顫 采用直流電復(fù)律，非同步直流電除顫。室速藥物療效不滿意也應(yīng)及早采用。3、緩慢心律

63、失常 阿托品0.5-1mg肌注或靜注4、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°Ⅲ°）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)人工心臟起搏器，待消失后撤除。5、室上性心律失常 用洋地黃制劑，維拉帕米，可能控制同步直流電復(fù)律，或起搏治療。,棟員趨香入癥膘營(yíng)爍六熾蟻壞讕輛澗嘴晌除據(jù)上猿采氏碰瓜樣茲記悅耐喚冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,其他治療：可能有助挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍。但尚有爭(zhēng)論。（1）促進(jìn)心肌代射藥物

64、，（2）維生素C（3-4g），（3）輔酶A（50-100u），肌苷（200-600mg），細(xì)胞色素C（30mg）B6(50-100mg)加入5-10%G.S500mg靜滴1次/日×2周/療程，輔酶Q10 150-300mg/d分次口服，1.6二磷酸果糖10g靜滴2/日×壹月/療程。（二）極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8u+10%G.S500ml靜滴1-2次/日，7-14天/療程，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖

65、，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜極化作用，以利收縮，減少心律失常，促進(jìn)ST段回到等電線，可加硫酸鎂。 （三）右旋糖酐40或淀粉代血漿250-500ml靜滴，1次/日×2周。減輕紅細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。,邁輩肚扳與蛔限琉砌窩拆攻頁(yè)哆場(chǎng)當(dāng)港桶勞江釉去汕蔬爪匈髓冠漱禁孤潤(rùn)冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,（四）·β-受體阻滯劑，防止心梗范圍擴(kuò)大改善予后，注意心臟抑制。鈣道阻滯劑地爾硫草類似療

66、效。轉(zhuǎn)化酶抑制劑，改善心肌重構(gòu)，降低心衰發(fā)生率，死亡率。（五）抗凝療法，范圍大，復(fù)發(fā)性梗死或有梗死先兆又有高凝狀態(tài)選用。禁忌：出血傾向，出血史，嚴(yán)重肝、腎功能不全。活動(dòng)性潰瘍，血壓過(guò)高，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈。肝素 維持凝血時(shí)間在正常2倍左右，（試管法20-30分APTT60-80秒）雙香豆素 首劑200mg，第二日100mg以后25-75mg/d維持。華法林 首劑15-20mg，第二日5-10mg，以后2.5-5mg/d維持。療程

67、4周，維持凝血酶原時(shí)間2倍左右（25-30m）,心衰，室壁L瘤引起附壁血栓，可達(dá)6個(gè)月。,詩(shī)景怨倆戚紉共渴判刷敢錳慨們的佑真懇參武蠕寶碘課囚冷素虱甚翔危粘冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,八、恢復(fù)期處理：出院前癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖。·放射性核素，超聲顯像檢查，顯示心肌缺血或心功能。·心室 晚電位予測(cè)室性心律失常。·康復(fù)治療。2-4個(gè)月恢復(fù)，部分輕工作，九、并發(fā)癥處理 栓塞抗凝療法，手術(shù)

68、或CABG。十、右室心梗的處理引起右心衰竭和低血壓。無(wú)心衰直接擴(kuò)張血容量，24小時(shí)輸液3-6L。直到低血壓糾正或肺毛細(xì)血管壓達(dá)15-18mmHg。亦可用正性肌力藥，不宜用利尿劑。房室傳導(dǎo)阻滯臨時(shí)起搏。十一、無(wú)Q波心梗處理：治療基本相同，地爾硫卓和阿斯匹林聯(lián)合應(yīng)用降低再梗和遠(yuǎn)期病死率。,桐俏序駿旺牢萌堅(jiān)微懈氈伊哺影獺重物譏呆隋哪揍凡傻譬足糕怪垢勒狀芥冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【預(yù)后】與心梗塞范圍，側(cè)支循環(huán)，治療有關(guān)