冠狀動脈粥樣硬化性心臟病梗

1、第三章,第三節(jié),冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,,動脈硬化共同特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動脈粥樣硬化特點：是受累動脈病變從內膜開始，一般先有脂質和復合糖類積聚、出血和血栓形成纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死。由

2、于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化 。,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,冠心病（coronary heart disease）,定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,病因,,,,,,,

3、主要危險因素,,,,次要危險因素,高血壓、高血脂、高血糖、高年齡、性別,,,吸煙、酗酒、活動少高體重、高熱量高脂飲食CHD家族史性格,冠心病分型,心肌缺血→電生理紊亂→猝死,,隱匿型冠心病,,心絞痛型冠心病,,心肌梗塞型冠心病,,,猝死型冠心病,無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù),呈典型的心絞痛發(fā)作特征,冠脈閉塞所致心肌壞死,反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常,上述五種類型可合并存在,缺血型心肌病

4、型心臟病,心絞痛（stable angina pectoris）,一、定義：冠狀動脈供血不足致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。二、機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑---冠脈狹窄→氧供?氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節(jié)→大腦,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加

5、強,循環(huán)血量減少,冠脈痙攣,,,,,,,冠脈狹窄固定,發(fā)病機制,,,,,冠脈供氧,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,正常冠狀動脈的管腔,冠狀動脈粥樣硬化,三、臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感,臨床表現(xiàn),誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3

6、～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,四輔助檢查,心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常（1）靜息心電圖：多無異常（2）發(fā)作時心電圖：ST段壓低>0.1mV（3）心電圖運動負荷試驗（4）動態(tài)心電圖,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移

7、＞0.1mV,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時間?1min，間隔時間?1min,輔助檢查,放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運

8、動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”,心肌灌注掃描,冠狀動脈造影,五、診斷,（一）診斷要點1、典型心絞痛發(fā)作特點和體征2、心電圖3、冠狀動脈造影,（二）臨床分型,1、穩(wěn)定型心絞痛2、不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力性心絞痛惡化勞力性心絞痛靜息型心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛,五、診斷,心絞痛嚴重程度分級,心絞痛的嚴重程度分級是將勞力性心絞痛發(fā)作時的勞

9、力量進行分級。根據(jù)加拿大心血管病學會分類標準，將心絞痛嚴重程度分為4級： Ⅰ級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)作。 　Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風、緊張時更明顯。 　?、蠹墸阂话泱w力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。 　Ⅳ級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。,六、鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經痛、肋軟

10、骨炎心臟神經官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,七、治療,（一）治療原則 調節(jié)供需平衡，控制疾病進展改善心肌供血降低心肌耗氧控制危險因素,,（二）發(fā)作期治療,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓,含化硝酸甘油的注意事項,1、使用前要注意硝

11、酸甘油是否過期失效，備用藥品最好半年更換一次。2、本藥置于舌下含服，含服過程中若不斷將含有硝酸甘油的唾液下咽將影響療效。3、觀察療效：長期使用產生耐藥性病情已發(fā)展成不穩(wěn)定型心絞痛疼痛為其他原因硝酸甘油過期失效,,注意,緩解期治療,1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴

12、張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失,嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽

13、命,,CABG,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2.

14、一個月之內新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸

15、類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,一定義： 冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰-～0.6‰,冠狀動脈完全閉塞沒有側枝循環(huán)建立,,,冠狀動脈完全閉塞伴側枝循環(huán)建立,,冠脈硬化→

16、冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞,二、基本病因和發(fā)病機制,三、誘因,晨起（6Am～12Am 交感活性增加時）寒冷飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,四、病 理,不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)管腔內血栓形成,心肌病變

17、 冠脈閉塞后 20～30分鐘少數(shù)壞死 1～2小時絕大部分呈 凝固性壞死 肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合,病理演變,（一）、先兆表現(xiàn) 原有心絞痛加劇

18、 心電圖 初發(fā)心絞痛,五、臨床表現(xiàn),（二）、癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4. 心律失常5. 低血壓休克6. 心力衰竭,臨床表現(xiàn),,,,,,,（三）、體征 心臟體征: 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降

19、低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征,臨床表現(xiàn),乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁 室間隔缺損—室間隔破裂心室壁瘤 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,（四）心肌梗死并發(fā)癥,,臨床表現(xiàn),

20、1心電圖 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV,六、實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,心電圖定性診斷★特征性改變,心電圖動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者 超急

21、性期 起病數(shù)小時內 無/高大T波急性期 數(shù)小時～2天內 ST段抬高 單相曲線?病理性Q波亞急性期 數(shù)日～2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成,,,有關檢查,心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間

22、 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 　　 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無Q波急性期 　　小時→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降　　

23、 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　　 數(shù)周→月 ST段正?！波　　　 T波改變陳舊期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍異常Q波,,,,定位診斷

24、據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖,2、實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶

25、 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌壞死標記物,,,心肌壞死標記物血中出現(xiàn)時間,超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,3、其他檢查,六、心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心

26、電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥,七、心肌梗死鑒別診斷,治療原則： 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和 各種并發(fā)癥,八、心肌梗死治療原則,（一）監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)護 （二）解除疼痛:杜冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法

27、可有效地解除疼痛 （三）再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內,療效最佳,心肌梗死的再灌注治療,1、原則： 盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 溶栓治療 (thrombolysis therapy) 介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受

28、溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,（1）溶栓治療時間窗口,起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高,距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 2019; ESC, 2019; Lancet, 1994, 344:633-8.,,個/1000例次溶栓,時間就是心肌！ 時間就是生命！,年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,（2）溶栓適應證,,,

29、,,病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲,發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)高抬者,6,,,0,18,（3） 溶栓禁忌證,絕對禁忌證①活動性內出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出

30、血性眼疾病,（4）常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,（5） 冠狀動脈再通指標,① 胸痛2h內迅速緩解或消失② 2h內抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內④ 2h內出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?/p>

31、 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）,介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失,必須及時消除，以免引起猝死 快速型心律失常：利多卡

32、因 緩慢性心律失常:Atropine/起搏,,（五）消除心律失常,治療,（六）控制休克 補液/升壓藥/擴血管 （七）治療心力衰竭,（四）藥物治療,1.硝酸酯類2.抗血小板藥3.抗凝藥4.β-B：5.鈣通道阻滯劑6.ACEI和ARB7.極化液,,急性心肌梗死治療流程圖,①休息： 第1周內： 前3天絕對臥床休息，第4天可進行關節(jié)主動運動，坐起活動。 第2周： 坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊

33、步行、病室內行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。 第3周： 在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。 第4周： 若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。,②飲食護理原則：低脂肪、避免飽食、發(fā)病頭幾天予流質飲食，以后逐漸過渡到半流、普食。③心理護理④止痛治療的護理： 度冷丁、嗎啡、硝酸甘油,⑤排便的護理,預防便秘： 進食纖維素、蜂蜜、香蕉等食物 腹部按摩 教會病人床上使用便盆的方

34、法 協(xié)助病人養(yǎng)成定期排便的習慣 服緩瀉劑治療便秘：開塞露 低壓鹽水灌腸 繼續(xù)服用緩瀉,⑥心律失常的護理,采取措施預防和減少心律失常的發(fā)生。 嚴密觀察心律和心率變化，需要處理的心律失常分兩類： 快速性室性心律失常：室性早搏：呈RonT現(xiàn)象、頻發(fā)室早、 多源性室早、室早呈聯(lián)律室速室顫 緩慢性心律失常：

35、竇緩Ⅱ°Ⅱ型以上的房室傳導阻滯,掌握處理各種心律失常的藥物性能，正確執(zhí)行醫(yī)囑。室性心律失常：首選利多卡因，必要時行電擊除顫。緩慢心律失常：阿托品、異丙腎，必要時安裝臨時起搏,無癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經功能紊亂和其他影響ST-T改

36、變的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,七、治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B)

37、,硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術治療,,,,,,,,,,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓—— 急性心肌缺血—— 局部電生理紊亂—— 致命性心律失常（心室顫動）,二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

38、,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education

39、普及有關冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉,6、常有同時做幾件事的習慣。7． 喜歡參與有時間限制的復雜活動， 并希望比他人做的好。8． 參加腦或體力活動時喜歡速戰(zhàn)速決。9． 思維活躍，反應靈敏。10．易發(fā)生焦慮、煩躁情緒，好沖動。,1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)

40、生機制 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則,講授目的和要求,A型性格,1、有力求達到預定目標的強烈愿望，有較大、 但可能不切實際的抱負,常有時間緊迫感。2． 生活節(jié)奏快，整天忙碌不停，從不閑蕩。3． 走路、騎車或者駕駛車輛時喜歡高速行駛。4． 好勝心強，熱衷競爭，渴望在競爭中取勝。5． 希望得到他人重視，渴望表現(xiàn)自己的機會,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力

41、增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,七、治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術治療,,,,,,,,,,冠脈內溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術,,冠脈內溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA

42、（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術,,心肌梗死再灌注療法,DefibrillationHemodynamic monitoringBeta blockade,ThrombolysisPTCA,不同時期心肌梗死患者的死亡率,復習思考題,1、胸痛應如何鑒別診斷？2、心絞痛應如何診斷與分型？3、急性心肌梗死應如何診斷與分型？4、急性心臟梗死的處理原則有哪些？5、急性心肌梗死的處理措施。