不良事件報告流程

1、,,護理不良事件報告流程,,一、護理不良事件的定義,是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超

2、量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）,,二、護理不良事件定性,1、護理事故：一級、二級、三級事故。2、護理差錯：一般護理差錯、 嚴重護理差錯。3、護理不良行為4、無責上報,,三、護理事故,定義：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。,,護理事故分類,一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人

3、死亡者。二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。三級事故：造成輕度殘廢或嚴重痛苦者。,,四、護理差錯,,定義：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱為差錯。,,護理差錯分級,1、一般護理差錯：未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。2、嚴重護理差錯：指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間。,,護理差

4、錯評定標準,1．一般差錯標準：1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達到標準要求，但尚未造成后果。2）各種護理記錄不準確，項目填寫不全，不簽全名，醫(yī)學術(shù)語不當，但尚無不良影響。3）不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。4）標本留取不及時或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。5）監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏。6）各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。,,護理差錯評定標準,2．嚴重差錯標準：

5、1）執(zhí)行查對制度不認真，打錯針、發(fā)錯藥，給病人增加痛苦者。2）護理措施未落實，發(fā)生非難免性二度褥瘡。3）實施熱敷時造成二度燙傷。4）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，影響治療但未造成嚴重不良后果者。5）監(jiān)護失誤、引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準確、影響診斷治療。6）監(jiān)護失誤，靜脈注射外滲外漏，局部壞死者。7）術(shù)前未做準備或術(shù)前準備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成后果。,,五、護理不良事件上報制度,1．各科室建立差錯、事故登記本，

6、由護士長及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果及本人簽字。護士長及時組織討論與總結(jié)。2．發(fā)生差錯、事故后要積極采取搶救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。,,五、護理不良事件上報制度,3．發(fā)生差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、并保留病人相關(guān)物品。 4．差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定性質(zhì)，提出處理

7、意見。,,五、護理不良事件上報制度,5．發(fā)生差錯、事故的護士應(yīng)及時報告病區(qū)護士長，夜間報告總值班，如情節(jié)嚴重報告護理部主任。6．發(fā)生不良事件的單位或個人，堅持非處罰性，主動報告的原則，如不按規(guī)定主動報告，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。,,五、護理不良事件上報制度,7．為了弄清事實，應(yīng)注意傾聽當事人的意見，討論時本人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處理意見時科主任及核心組成員參加，應(yīng)進行思想溝通，以達

8、到教育的目的。8．護士長應(yīng)及時將科室處理結(jié)果上報護理部，報表一式兩份分別送護理部和留病區(qū)內(nèi)各一份，科內(nèi)要將處理意見報送護理部，由護理質(zhì)量管理委員會做出處罰決定。9．護理部定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。,,五、護理不良事件上報制度,10.護士長要把防范差錯事故的發(fā)生列入議事日程當中，并教育護士嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)范。11.上報時間：建議早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為：24～48 小時以內(nèi)；嚴重不良事件

9、或情況緊急者應(yīng)在 6小時內(nèi)處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在 24～48 小時內(nèi)補填相對應(yīng)的“不良事件報告表”。,,不良事件報告表種類,1、用藥錯誤登記報表2、跌倒登記報表3、管路滑脫登記報表4、壓瘡登記報表 5、護理缺陷登記表,,五、護理不良事件上報制度,12．免罰及獎勵： 對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論減輕或免于處罰。,,護理不良事件上報流程,,不發(fā)生任何不良事