中風病理論淵源及診治

1、中風病理論淵源及診治,山東中醫(yī)藥大學附院孫西慶,,第一部分：理論淵源 第二部分：診 治,第一部分 理論淵源,《內(nèi)經(jīng)》對中風之名的定義1中風之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，指外風，“飲酒中風…入房汗出中風…新沐中風”，“五臟之中風奈何？曰：陰陽俱感，邪乃得往”2風病范圍廣，包括內(nèi)外風，含許多不同類型的疾病3煎厥、薄厥、大厥、巔疾、瘖痱、擊仆、偏枯、偏風屬于中風病范疇,《內(nèi)經(jīng)》對中風發(fā)病的認識,1提出了“風為百病之長”2

2、與感受外邪有關(guān)，“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”3與煩勞有關(guān)，“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟居于夏，使人煎厥?！?《內(nèi)經(jīng)》對中風發(fā)病的認識,4與暴怒有關(guān)，“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”?！把c氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死 ”5與體質(zhì)、飲食有關(guān)，“仆擊，偏枯…肥貴人則膏粱之疾也”6與腎虛有關(guān)，“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也；少陰不至者，厥也?！眱?nèi)奪，指房勞傷腎，內(nèi)奪精氣而

3、言。,張仲景《傷寒雜病論》,對風病的分類根據(jù)病邪之輕重，病位之淺深，分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四個病情階層“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎 ”,張仲景對風病的發(fā)病認識,1外感，太陽中風，“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風”《太陽病》 桂枝湯證2內(nèi)虛邪中，“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”《中風歷節(jié)病脈證并治第五 》3提出了五臟中

4、風,張仲景對風病的治療,1清肝化痰，養(yǎng)血祛風 ，適宜氣血虧損，虛陽上越，痰濁風寒痹阻的中風，候氏黑散 ，“候氏黑散 ，治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者?！?清熱降火，鎮(zhèn)驚熄風，適宜五臟火熱熾盛，血熱上逆的中風 ，風引湯，“風引湯，除熱癱癎”3滋陰降火，養(yǎng)血熄風 ，適宜陰血虧損，肝風心火上擾的狂妄證，防己地黃湯，“防己地黃湯，治如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”,隋巢元方《諸病源候論》,1風病記載達59種，并從病因、病機、病變方

5、面作了具體的記述2理論闡述未越《內(nèi)經(jīng)》范疇，但對某些風病癥狀的描述較《內(nèi)經(jīng)》詳盡3對風病的范圍擴大，癲狂、痙攣性疾病、驚悸、一些皮膚病包括在內(nèi),唐《千金方》《外臺秘要》,1集錄了大量治療風病的方劑，對后世治療中風病影響深遠2許多方劑目前仍在應用3不足之處： ①每方?jīng)]有明確的應用指征和適用范圍 ②沒有針對不同疾病的理論性解釋4《外臺》開始從內(nèi)因認識風病，提出了飲食、勞役、思慮是引起中風病的根源,金元時代,1突出以“內(nèi)風”

6、立論，中風病因?qū)W的大轉(zhuǎn)折2具有代表性醫(yī)家 ①張元素：主熱，“風本生于熱，以熱為本，以風為標。” ②劉河間：主火，“心火暴盛，腎水虛衰” 地黃飲子：熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、官桂、茯苓、麥冬、菖蒲、遠志。滋腎陰，補腎陽，開竅化痰。主治：下元虛衰，痰濁上泛之喑痱證。舌強不能言，足廢不能用，口干不欲飲，足冷面赤，脈沉細弱。,大秦艽湯：疏風清熱，養(yǎng)血活血主治：風邪初中經(jīng)絡(luò)證；口眼斜，舌強不能言語，手足不能運

7、動，或惡寒發(fā)熱，苔白或黃，脈浮數(shù)或弦細。藥物組成：秦艽、甘草、川芎、當歸、白芍、細辛、羌活、防風、黃芩、石膏 、白芷、白術(shù)、生地、熟地、茯苓、獨活“中風，外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動、舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮，大秦艽湯主之?！?,在中風論治中，著重論述了中腑、中臟二證的證治，如：“中腑者多著四肢，中臟者，多滯九竅，雖中腑者多著中臟之證?！敝懈我孕±m(xù)命湯。按六經(jīng)辯證論治，中臟者，以三化湯通其滯。

8、劉氏在病機上突出“內(nèi)風”，但在治法上并未完全排除發(fā)散外邪之法。,,更為可貴出是，劉氏還對中風先兆癥作了闡述，如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風之至，宜服八風散，愈風湯，天麻丸，各一料為效，為防治中風提供了經(jīng)驗，對中風預后言：“諸筋攣雖勢惡而易愈也，諸筋緩者難以平復”。,③李東垣；主氣，屬“正氣自虛”。 “中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”李東垣認為中風為病，必是由于人之元氣虧損而

9、成，偏重于正虛而致中風。人之行坐轉(zhuǎn)動，無不賴元氣之推動。若元氣虧損，氣不能行于周身，血因之而不能滋養(yǎng)經(jīng)脈，經(jīng)脈失于氣血之充養(yǎng)，故致肢體軟弱無力，半身不遂，口眼歪斜。故有“邪之大者，莫若中風……必中虛”之論。,,李東垣在治法上言“和臟腑通經(jīng)絡(luò)，便是治風”。確立了“和臟腑”“通經(jīng)絡(luò)”的治療原則，治療上采取針藥并重治之，其制半夏白術(shù)天麻湯治虛風內(nèi)做，痰厥眩仆。針對“氣虛”創(chuàng)制了補中益氣類方，為現(xiàn)在中風后遺癥期出現(xiàn)的氣虛證治療提供了寶貴經(jīng)驗。,

10、,④朱丹溪：主痰，“濕痰生熱”， “東南之人，有風病者，非風也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。“中風大率主血虛有痰”治療上立“治痰為先，次養(yǎng)血行血”治療原則在治痰時提出“治痰先治氣”、“氣行則痰行”的原則。對卒倒又見痰涎壅盛者，其“治痰為先”，所謂“急則治標”，當用吐法如稀涎散之類；次則“養(yǎng)血行血”即“治風先治血，血行風自滅”之意。,,指出半身不遂在左側(cè)屬血虛有死血瘀血，治以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁；在右側(cè)屬氣虛有痰挾熱

11、邪，治以二陳四君子湯加竹瀝、姜汁。,,⑤王履：提出“真中”、“類中”病名，“因于風者，真中風也；因于火、因于氣，因于濕者，類中風，而非中風也?！?明清時代,1張景岳：倡“非風”說，認為本病與外風無關(guān)，提出“內(nèi)傷積損”的論點。 “非風一癥，即時人所謂中風癥也。此癥多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。 治療：培補元氣,,本病乃由真陰虧損，元氣虛脫所致，“凡病此者，多有素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟

12、之真陰，此致病之本也。再或內(nèi)外勞傷，復有所觸，以損一時之元氣；或以年力衰邁，氣血將離，則積損為頽，此發(fā)病之因也。蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒，此非陽氣暴脫之候乎？”,,2李中梓：中風中臟腑明確分為閉，脫二證“凡中風昏倒，先須順氣，然后治風……最要分閉與脫二證明白。如牙關(guān)緊閉，兩手握固，即是閉證……若口開心絕，手撒脾絕，眼合肝絕，遺尿腎絕，聲如鼾肺絕，即是脫證?！?,在

13、《醫(yī)宗必讀》中指出火中、虛中、濕中、寒中、暑中、氣中、食中、惡中八種類似中風的病證，臨床表現(xiàn)類似中風，而實非中風，誠如李氏所說：“類中風者，有類乎中風，實非中風也，或以風為他證，或以他證為風?！敝委煾骶咛攸c，不可混淆，若“投治混淆，傷生必矣”。,,3葉天士：明確以“內(nèi)風”立論， “內(nèi)風乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”治療：滋液熄風，補陰潛陽，以及開閉、固脫等法。4王清任：創(chuàng)氣虛血瘀，

14、指出中風半身不遂，偏身麻木是由于氣虛血瘀所致 立補陽還五湯治療偏癱。,近代醫(yī)家,1張伯龍、張山雷、張燾甫；認為到本病的發(fā)生主要在于肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦。2張錫純：以《內(nèi)經(jīng)》“大厥、煎厥、薄厥”之論，并衷中參西，提出了“內(nèi)中風”與“腦充血”、“腦貧血”之病證名，對中風病病因病機學說發(fā)揮至極。,,創(chuàng)鎮(zhèn)肝熄風湯，治肝腎陰虛，肝陽化風所致類中風，以頭目眩暈，腦部熱痛，面色如醉，脈弦長有力為辨證要點藥物組成：牛膝、代赭石、生龍骨、

15、生牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草,,3李壽齡：歸納病因六端：虛：陰虛、氣虛；火：肝火、心火；風：肝風、外風；痰：風痰、濕痰；氣：氣逆；血：血瘀：,,當代學者王永炎院士提出中風病“毒損腦絡(luò)”學說?！岸緭p腦絡(luò)”病機學說認為，中風發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機失守，形成神昏閉厥，半身不遂的病理狀態(tài)。,,首倡中風急性期的腑實痰熱病機，認為中風病的病人或素食肥甘厚膩，

16、形體肥胖，或素體久病，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，阻于中焦，郁而化熱。痰熱中阻，樞機不利，清陽不升，氣血不能上承，腦竅失養(yǎng)。胃氣不降，傳化失常，濁邪不降，痰熱不去，轉(zhuǎn)而上逆，上擾腦竅，濁毒損及腦脈腦絡(luò)，神機失用，發(fā)為中風。,第二部分 中風病診治,,(一)西醫(yī)診斷標準,《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起?。唬?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓

17、可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。,病因分型,病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當TOAST病因分型，缺血性腦卒中分為：1大動脈粥樣硬化型2心源性栓塞型3小動脈閉塞型4其他明確病因型5不明原因型等5型。,（二）中醫(yī)診斷標準,1病名診斷 中風病2病類診斷 中經(jīng)絡(luò)、中臟腑3證侯診斷 分證,1、中風病病

18、名診斷標準,（1）主癥：半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙，舌強言蹇或不語、偏身麻木。（2）急性起病。（3）病發(fā)多有誘因，未發(fā)之前常有先兆癥狀。（4）好發(fā)年齡多在40歲以上。,2、中風病病類診斷標準,（1）中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有—側(cè)肢體力弱，或兼有口舌歪斜者。（2）中經(jīng)：以半身不遂，口舌歪斜、偏身麻木，舌強言蹇或不語為主癥，而無神識昏蒙者。（3）中腑：以半身不遂、口舌歪斜，偏身麻木，舌強言蹇或不語神識恍惚或迷蒙為主癥者。

19、（4）中臟：必有神昏或昏憒半身不遂、口舌歪斜、舌強言蹇或不語者。,中風病分期標準,（1）急性期：發(fā)病后2周以內(nèi)，中臟腑證最長至1個月。（2）恢復期：發(fā)病2周或1個月至半年以內(nèi)。（3）后遺癥期：發(fā)病半年以上。,中風病辨證論治,（1）肝陽上亢 癥狀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅降，舌苔薄黃脈弦有力。治法：平肝熄風，佐以活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲,偏于

20、肝熱者選用羚角鉤藤湯；偏于肝膽火旺者選用龍膽瀉肝湯。藥物組成：羚羊角粉（沖）2g、鉤藤15g、山梔子12g、菊花20g、虎杖30g、白芍30g，丹皮10g、地龍12g、懷牛膝18g、鮮竹瀝90ml（分3次鼻飼）。水煎取400ml，鼻飼，每日2－3次。加減：頭痛、嘔吐者可用石決明30g，加龍膽草6g、綿茵陳15g、姜竹茹15g；咳嗽、多痰者加天竺黃12g、海藻15g；發(fā)熱者加青蒿30g、黃芩15g。,,（2）痰瘀阻絡(luò)癥狀：半身不遂、

21、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言蹇或不語，頭暈目眩，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：熄風滌痰，活血通絡(luò)。代表方：化痰通絡(luò)飲,偏于痰濕者選用滌痰湯、半夏白術(shù)天麻湯；偏于痰熱者選用黃連溫膽湯；偏于瘀血阻滯者選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯。藥物組成：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、紅花10g、白術(shù)30g、人參12g、茯苓18g。加減法：肢體拘急加全蝎9g或蜈蚣3條、白芍30g，或四蟲片（本院制劑）4片/次，日3次；言謇語

22、澀或失語加石菖蒲12g、郁金12g；氣虛加黨參30g、黃芪30g。中成藥：可以選用三七皂苷制劑靜脈滴注，或三七通舒膠囊、血塞通軟膠囊、溶栓膠囊等口服。,（3）氣虛血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。治法：補益氣血，活血通絡(luò)代表方：補陽還五湯,藥物組成：黃芪45－90g、當歸12g、川芎9g、首烏藤30g、雞血藤30

23、g、丹參20g、地龍12g、紅花12g、懷牛膝18g、葛根30g。水煎取400ml，鼻飼，每日2－3次。加減法：患肢弛緩無力者加桂枝12g、炮附子6－9g、杜仲18g；言謇或失語加石菖蒲12g、土鱉蟲9g、半夏12g；氣短、納差加黨參30g?？梢赃x用參芪扶正注射液、黃芪注射液、參麥注射液等靜脈滴注；芪龍膠囊口服。,,（4）陰虛風動：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言蹇或不語,煩燥失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅降或暗紅，少苔或無苔

24、，脈細弦或細弦數(shù)。治法：育陰潛陽，養(yǎng)肝熄風代表方：六味地黃丸或鎮(zhèn)肝熄風湯,偏于陰虛者選六味地黃丸，陰虛風盛明顯者選鎮(zhèn)肝熄風湯?；咎幏剑蝴滈T冬30g、女貞子20g、旱蓮草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、當歸15g、白芍20g、熟地黃24g、沙苑子30g、阿膠（烊化）10g、太子參30g。水煎取400ml，鼻飼，每日2－3次。加減法：煩躁失眠加酸棗仁20g；耳鳴加山茱萸15g；手足心灼熱加丹皮10g、麥冬12g?？?/p>

25、以配合應用脈絡(luò)寧注射液、參麥注射液靜脈滴注。,,（5）腑氣不通：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：通腑醒神代表方：大黃栝樓湯加減,偏于腎陽虛者選用濟川煎；偏于胃腸燥熱者、脾津不足者可選用麻子仁丸?；咎幏剑捍簏S9g、芒硝6g、栝樓30g、羚羊粉（沖）2g、鉤藤15g、地龍12g、天竺黃12g、鮮竹瀝（兌）60ml、竹茹12g、膽南星6g。水煎取40

26、0ml，鼻飼，每日2－3次，直至大便通暢，舌苔變?。煌瑫r注意防止傷陰。加減應用：便干舌燥，加生地、玄參；腹脹甚者加枳實、厚樸；余同肝陽暴亢，風火上擾證。應用醒腦靜注射液、清開靈注射液靜脈滴注。也可配合三七皂苷制劑靜脈滴注，或三七通舒膠囊、血塞通軟膠囊、溶栓膠囊等口服。,中臟腑：閉癥、脫癥,（1）閉癥：癥狀：平素多有眩暈，麻木之癥，病發(fā)而見神志昏憒無知，牙關(guān)緊閉，半身不遂，肢體強痙，兩手握固，口噤不開，大小便閉。因證有痰火瘀熱與痰濁

27、寒濕之不同，又有陽閉、陰閉之分。陽閉——伴見面赤身熱，躁擾不寧，氣粗口臭，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)；陰閉——伴見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。,中臟腑閉癥治法,陽閉：息風清火，豁痰開竅；代表方劑：選羚角鉤藤湯，配合安宮牛黃丸或安腦丸；陽閉偏于肝腎陰虛者選用鎮(zhèn)肝熄風湯；偏于肝膽火盛者選龍膽瀉肝湯；偏于痰熱內(nèi)閉心竅選用菖蒲郁金湯加減?；咎幏剑毫缪蚪欠郏_）2g、鉤藤15g、膽南星9g、僵蠶1

28、2g、大黃6g、郁金15g、石菖蒲12g、懷牛膝18g、白芍30g。水煎取400ml，鼻飼，每日2－3次。加減：痰鳴加天竺黃、鮮竹瀝60ml；嘔吐加黃連、姜竹茹；發(fā)熱加金銀花、黃芩。肢體強痙抽搐加全蝎、人工牛黃粉；便秘加芒硝兌入。中成藥：可以配合醒腦靜注射液靜脈滴注；安腦丸口服。,中臟腑閉癥治法,陰閉：化痰息風，宣郁開竅。代表方劑：選滌痰湯，配合蘇合香丸。也可選用二陳湯，導痰湯，順氣導痰湯等?；咎幏剑喊胂?g、茯苓15g

29、、橘紅12g、黨參15g、石菖蒲12g、竹茹9g、天南星6g，炙甘草3g。水煎取300ml～400ml，鼻飼，每日2－3次。加減法：兼有動風者加天麻、鉤藤；有化熱之象者加黃芩、黃連。,中臟腑脫癥治法,（2）脫癥（陰竭陽亡）癥狀：病發(fā)突然昏仆，半身不遂而肢體松懈、癱軟不溫，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，二便自遺，舌痿，脈細弱或脈微欲絕。治法：回陽救陰、益氣固脫。代表方劑：參附湯合生脈散。緊急情況下也可獨參湯救治?；咎幏剑?/p>